ПРАВИТЕЛЬСТВО  АРХАНГЕЛЬСКОЙ  ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 18 декабря 2018 г. № 594-пп

г. Архангельск

Об утверждении Порядка признания гражданнуждающимися
в социальном обслуживании и составления индивидуальной программы предоставлениясоциальных услуг государственными организациями социального обслуживанияграждан Архангельской области, находящимися в ведении министерства труда,занятости
и социального развития Архангельской области

Всоответствии с Федеральным законом от27 июля 2010 года № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных имуниципальных услуг», Федеральнымзаконом от 28 декабря 2013 года № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживанияграждан в Российской Федерации», областнымзаконом от 2 июля2012 года №  508-32-ОЗ «О государственных и муниципальных услугахв Архангельской области и дополнительных мерах по защите прав человека игражданина при их предоставлении» и настоящим Порядком.

(фо р м а)

СОГЛАСИЕ

на обработкуперсональных данных

Я,__________________________________________________________,

    (фамилия, имя,отчество (при наличии)

действующий(ая) за себя, от имени лица,законным представителем которого являюсь__________________________________________________________,

(фамилия,имя, отчество (при наличии) гражданина, если согласие дается законнымпредставителем
или иным представителем гражданина)

__________________на обработку персональных данных, указанных
(согласен/несогласен)

в заявлении о предоставлении социальногообслуживания и в прилагаемых
к нему документах (заполнить нужное):_________________________________

__________________________________________________________________

(наименованиеорганизации социального обслуживания Архангельской области,
находящейся в ведении Архангельской области)

____________________________________________________________________________________________,

расположенномупо адресу:__________________________________________

__________________________________________________________________

(почтовый индекс, область, район,город, село, поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус)

(далее – оператор)о себе и (или) лице, законным представителем которого (которых), в соответствии сфедеральными законами от 27 июля 2006 года № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации»и от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «Оперсональных данных» в целях признания гражданина нуждающимся всоциальном обслуживании и составленияиндивидуальной программы предоставления социальных услуг.

         Настоящеесогласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующейинформации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых всоответствии с законодательством Российской Федерации.

Япроинформирован(а), что могу отозвать указанное согласие путем представленияоператору заявления в простой письменной форме об отзыве данного в настоящем заявлении согласия на обработкуперсональных данных.

Мне известныпоследствия отзыва данного мною в настоящем заявлении согласия на обработкуперсональных данных, а именно: оператор блокируетперсональные данные заявителя (прекращает их сбор, систематизацию,накопление, использование, в том числе передачу).

Настоящее согласие действует со дня егоподписания.

При принятии решения в ходе рассмотрения вопросао предоставлении социального обслуживания прошу направлять мне уведомления:

1) о переадресации заявления и документов виную государственную организацию социального облуживания Архангельской области,находящуюся в ведении министерства труда, занятости и социального развитияАрхангельской области:

на адрес электронной почты:___________________________________;

посредством СМС-сообщенияна номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

иными способами ____________________________________________;

2)  одате, времени проведения обследования условий жизнедеятельностигражданина:

на адрес электронной почты:___________________________________;

посредством СМС-сообщенияна номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

иными способами____________________________________________;

3)  о признании гражданинануждающимся в социальном обслуживании:

на адрес электронной почты:___________________________________;

посредством СМС-сообщенияна номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

иными способами_____________________________________________;

4)  об отказе в социальном обслуживании:

на адрес электронной почты:___________________________________;

посредством СМС-сообщенияна номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

иными способами_____________________________________________.

5)  о дате времени и месте полученияиндивидуальной программы предоставления социальных услуг:

на адрес электронной почты:___________________________________;

посредством СМС-сообщенияна номер телефона (при условии фиксации отправки и доставки СМС-уведомленияадресату):

иными способами_____________________________________________.

Я подтверждаю, что по указанному мною в настоящем согласииномеру мобильного телефона отсутствует блокировка на входящие СМС-сообщения с коротких номеров и буквенныхадресатов _____________.

                                                                                                                                 (подпись)

С момента поступления на указанный мною в настоящемсогласии номер мобильного телефона соответствующего СМС-сообщенияя считаюсь уведомленным (извещенным) ____________.

                                                                                     (подпись)

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем
или доверенным лицом

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя илидоверенного лица)

адресместа жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________

 (почтовый индекс, область, район, город, село,поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ,удостоверяющий личность __________________________________

                                                                                                                       (наименование)

__________________________________________________________________

(серия,номер, кем выдан, дата выдачи)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Заполняетсяспециалистом государственной организации социального обслуживания Архангельскойобласти, подведомственной министерству труда, занятости и социальногообслуживания,
или государственного автономного учреждения Архангельской области«Архангельский региональный многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»

Заявление принял специалист    _____________________      _________________________

                                                                                   (подписьспециалиста)                               (расшифровка подписи)

Регистрационный № _____________    «___»____________20____ г.

__________________________________________________________________

Расписка-уведомление

(выдаетсязаявителю)

Заявление идокументы гр. ________________________________________________

принялспециалист _____________________________________________________________

Регистрационный№ _____________    «___»____________20____г.»

(ф о р ма)

УВЕДОМЛЕНИЕ

о пересмотреиндивидуальной программы

Прошу пересмотреть индивидуальную программупредоставления социальных услуг/составить новую в связи с изменением места жительства, связанного с переездом издругого субъекта Российской Федерации (нужноеподчеркнуть) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

всвязи с __________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могутухудшить условия жизнедеятельности,

_______________________________________________________________________

обстоятельства, которые изменили потребность в социальныхуслугах, или в связи переездом
в Архангельскую область из другого субъекта Российской Федерации)

_____________________________________________________________________________________________.

Заполняется в случае подачи заявления законным представителем
или доверенным лицом

__________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя илидоверенного лица)

адресместа жительства: _____________________________________________

__________________________________________________________________

 (почтовый индекс, область, район, город, село,поселок, деревня, проспект, улица, дом, корпус, квартира)

документ,удостоверяющий личность __________________________________

                                                                                                                       (наименование)

_____________________________________________________________________________________________

(реквизиты (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

_____________________________________________________________________________________________

(ф о р ма)

акт

обследования условий жизнедеятельности совершеннолетнего гражданина

I. Общие сведения

         Дата подачи заявления (обращения винтересах гражданина) ________

___________________г., _____________________________.

                                                   (первичное или повторное)

         Фамилия,имя, отчество (при наличии) гражданина:

__________________________________________________________________

Число, месяц, год рождения ______________________. Пол _______________.

Адрес места жительства (пребывания)(фактического пребывания) _____

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(индекс, город (район), улица, дом, корпус, квартира(палата) или место фактического пребывания)

__________________________________________________________________.

Номер телефона (домашний, мобильный, при наличии):

Реквизиты документа, удостоверяющего личность_________________

____________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Гражданство  _________________________________________________.

Образование _________________________________________________.

Профессия___________________________________________________.

Общий трудовой стаж, пенсионер (не пенсионер), дата выхода
на пенсию, вид пенсии ______________________________________________

__________________________________________________________________

(заполняется со слов гражданина)

Документ, подтверждающий право на получение гарантий и(или) мер социальной поддержки ________________________________________________________________

                                                                            (вид документа, серия, номер, кем выдан, дата выдачи,

____________________________________________________________________________________.

заполняется в соответствии с реквизитами документа)

Наличие (отсутствие) судимости________________________________.

Наличие у гражданина сложившегосяспособа поведения, осуществление которого приобретает у гражданина характерпотребности,
в том числе отрицательно влияющего на здоровье: ______________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Обращался (не обращался) за медицинской помощью   _____________,

всвязи с чем ______________________________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности у гражданина_________________

____________________________________________________________________________________

Наличие (отсутствие) инвалидности у членов семьи гражданина(при наличии семьи у гражданина) ________________________________________

__________________________________________________________________.

Наличие (отсутствие) действующей индивидуальной программыреабилитации или абилитацииинвалида:_______________________________

__________________________________________________________________

(реквизиты индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида)

II. Социально-экономический статус

Работающий, неработающий____________________________________.

Источники дохода на дату проведения обследования  _______________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

III. Жилищные условия

Жилищные условия (собственный дом, квартира (количествокомнат), комната в коммунальной квартире, общежитии,другое): _________________

Этаж, лифт (да/нет), пандус (да/нет)  _____________________________

__________________________________________________________________

         Собственник(и) жилого помещения (егочасти)   ___________________

__________________________________________________________________.

Отсутствие жилого помещения (причины)________________________.

__________________________________________________________________

Бытовое устройство:

отопление (централизованное, печное, автономное газовое, сиспользованием привозного сырья (уголь, торф, дрова), иное)  ____________

__________________________________________________________________;

водоснабжение (централизованное, холодное, горячее(электрический водонагреватель, газовая колонка), колодец, родник, колонка длянабора воды, другое, расстояние до источника водоснабжения (м)  _______________

_____________________________________________________________________________;

ванная, баня, стиральная машина (механическая,автомат)  __________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________;

канализация (централизованное, наличие, отсутствие)______________

_________________________________________________________________.

Внутреннее устройство жилого помещения (наличие необходимоймебели, бытовой техники и иное) ____________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Удаленность жилого помещения:

от транспортного сообщения (км)  _______________________________;

от магазинов:_________________________________________________;

от почты: ____________________________________________________;

от медицинской организации (в том числе отфельдшерско-акушерского пункта) (км) ____________.

Наличиесредств для адаптации инвалида в быту (в квартире, в подъезде, во дворе)__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Наличие подсобного хозяйства: дача (_____________ соток);участок земли (_______________ соток), рогатый скот, птица,____________________

__________________________________________________________________.

IV. Семейное положение

Семейный статус: одинокий(ая),отдельно проживающий(ая), проживающий(ая) с родственниками, одинокая семейная пара, отдельнопроживающая семейная пара, другое _________________________________.

Доход гражданина (с его слов) (руб.)_____________________________ в месяц.

Доход семьи (со слов гражданина) (руб.)_________________________ в месяц.

Состав семьи:

Внутрисемейные отношения:нормальные, сложные, иное  __________

____________________________________________________________________________________.

Сведения об иных лицах, оказывающих помощь (соседи,знакомые, общественные организации, волонтеры, иное) __________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

периодичностьоказываемой ими помощи _____________________________, условия оказанияпомощи (бесплатно/за плату) ________________________.

V. Возможности выполнения различных видов деятельности
и оценка факторов риска

Количество баллов по шкале Бартела(с приложением анкеты)   ______.

Количество баллов по шкале Лаутона(с приложением анкеты)  ______.

Общее количество баллов по шкале Бартеляи шкале Лаутона _______.

Возможность выполнения бытовой деятельности (утрачена  полностью, утрачена частично, неутрачена) _____________________________________.

Способность к самостоятельному проживанию (утраченаполностью, утрачена частично, не утрачена) _____________________________________.

Способность к независимой жизни (утрачена полностью,утрачена частично, не утрачена) _____________________________________________.

Способность к интеграции в общество (сохранена в полномобъеме, сохранена частично, полностью утрачена) ____________________________.

Степень социально-бытовой адаптации (выраженныеограничения, частичные ограничения, не ограничена)  ______________________________.

Степень социально-средовой адаптации (выраженныеограничения, частичные ограничения, не ограничена)  ______________________________.

Стремление к компенсации имеющихся нарушений (активное,маловыраженное, отсутствует) ______________________________________.

Выявленные факторы риска, отягощающие или способствующиевозникновению нуждаемости в социальных услугах (проживание в доме с частичнымиудобствами, проживание в доме без удобств, аварийное состояние жилогопомещения, отсутствия жилого помещения, в том числе вследствие пожара и другихнепредвиденных обстоятельств, сложная психологическая  обстановка, несовместимость проживания сродственниками, высокий риск  вследствиеотсутствия наблюдения, иные факторы) _________________________________________________________

__________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

Выявленные факторы, положительно влияющие на жизненнуюситуацию (наличие лиц, осуществляющих уход, позитивный настрой клиента,активное стремление к компенсации имеющихся нарушений, наличие удобств, наличиеи  использование вспомогательныхтехнических средств реабилитации, компактное размещение объектовсоциально-бытовой сферы поблизости от места проживания гражданина или в районепроживания клиента иные факторы ___________________________________

__________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

VI.  Информирование о порядке предоставления социальных услуг
и участия в составлении индивидуальной программы
предоставления социальных услуг

Гражданин проинформирован о порядкепредоставления
социальных услуг, в том числе о порядке предоставления срочных социальныхуслуг: «_____» ________________________ г. _____________________________

                                                                                                     (подпись и расшифровка подписи

_____________________________________________________________________________________________

(фамилия,имя, отчество (при наличии) гражданина или его законногопредставителя, представителя
по доверенности)

            Всрочных социальных услугах нуждается или нет  ________________.
         Отказался от оказания срочныхсоциальных услуг (да или нет) _______.

         О времени, дате и месте заседаниякомиссии для составления (пересмотра) индивидуальной программыпредоставления социальных услуг, которое состоится__________________________________________________

__________________________________________________________________,

(время, дата и адрес заседаниякомиссии)

извещен___________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина или его законного представителя, представителя
по доверенности)

VII. Заключение комиссии для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставлениясоциальных услуг
и определения индивидуальнойпотребности гражданина
в социальных услугах

1.  По результатам проведении обследованияустановлено:

__________________________________обстоятельств, которые ухудшают
                            (наличие/отсутствие)

илимогут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина.

_______________________________________________________________________

                                                       (указываются выявленные обстоятельства)

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

2.  Рекомендованные формы социальногообслуживания:

предоставление услуг в форме социального обслуживания
на дому __________________;

предоставление услуг в полустационарнойформе социального обслуживания _______________.

3.  В оказаниисодействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,юридической, социальной помощи,
не относящейся к социальным услугам (социальное сопровождение), нуждается  ________________________________________________________

_______________________________________________________________________;

^{(видыпомощи)}

_______________________________________________________________________.

«____» __________ ____ г. __________    ____________________________________

           ^{(дата)                              (подписьсотрудника)   (расшифровка подписисотрудника, проводившего обследование)}

«____» __________ ____ г. __________    ____________________________________

           ^{(дата)                              (подписьсотрудника)   (расшифровка подписисотрудника, проводившего обследование)}

____________________________________________________________________

Пр и м е ч а н и е.    Акт изготавливается с помощью средстворгтехники. При заполнении пробелов соответствующие сведения включаются в текстакта без сохранения подчеркивания и подстрочных пояснений.

ПРИЛОЖЕНИЕ №4
к Порядку признания граждан нуждающимися в социальномобслуживании и составления индивидуальной программы предоставления социальныхуслуг государственными организациями социального обслуживания гражданАрхангельской области, находящимися в ведении министерства труда, занятости исоциального развития Архангельской области

(ф о р ма)

АКТ

обследования условий жизнедеятельности несовершеннолетнего

______________________________________________

^{(фамилия, имя, отчество(при наличии)}

«____» __________ 20__ года                                                                № __________

Фамилия, имя, отчество(при наличии), должность сотрудников, проводивших обследование, _____________________________________________

Проводилось обследованиеусловий жизни несовершеннолетнего (далее – ребенок) ______________________________________________________

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), дата рождения)}

Сведения о документе,удостоверяющем личность:

_______________________________________________________________________

(виддокумента, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан,дата  выдачи,
заполняются в соответствии с реквизитами документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________________

^{(адресместа жительства (пребывания, фактического места нахождения), по которомупроводилось обследование)}

1. Сведения о родителяхребенка.

1.1. Мать_________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), дата рождения)}

_______________________________________________________________________

^{(адресместа жительства (пребывания, фактического места нахождения), если известно)}

_______________________________________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает, неработает, указать должность и место работы, контактные телефоны, режим ихарактер работы, среднемесячный доход, иные сведения)  ____________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Сведения об участииматери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно сребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какуюпомощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние наребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье,гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация)_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Является или не являетсяполучателем мер социальной поддержки (да/нет)________________________________________________________________

^{(перечисляютсяполучаемые меры социальной поддержки)}

1.2. Отец_________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), дата рождения)}

_______________________________________________________________________

^{(адресместа жительства (пребывания, фактического места нахождения), если известно)}

_______________________________________________________________________

Сведения о трудовойдеятельности (работает, не работает, указать должность и место работы,контактные телефоны, режим и характер работы, среднемесячный доход, иныесведения)  __________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Сведения об участии отцав воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком;проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощьоказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка,способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене,уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи), иная информация) _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

Является или не является получателем мер социальнойподдержки (да/нет)_______________________________________________________________________

^{(перечисляютсяполучаемые меры социальной поддержки)}

1.3. Родители в браке(не в браке)  _________________________________.

^{проживают совместно/раздельно.}

1.4.  Опекун(попечитель) _________________________________________,

                                                             ^{(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)}

______________________________________________________________________

^{(адресместа жительства (пребывания, фактического места нахождения), если известно)}

______________________________________________________________________.

2. Сведения о ребенке.

2.1.Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и егосоответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей вполучении медицинской помощи, лекарственном обеспечении; наличиепризнаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________.

2.2. Внешний вид (общее описание внешнего видаребенка, в том числе визуальная оценка соблюдения ребенком личной гигиены;наличие, состояние одежды и обуви, соответствие ее сезону, возрасту, полуребенка)_____________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения сокружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом ииндивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка
в различной обстановке, иное) ___________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.4. Воспитание иобразование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательныхорганизаций, в том числе образовательных организаций дополнительногообразования детей, успехи и проблемы в освоении образовательных программ всоответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка;режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту ииндивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка;наличие развивающей и обучающей среды) _______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

2.5. Удовлетворениеэмоциональных потребностей ребенка  ___________

_______________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица,проживающие совместно с ребенком)

3.2. Отношения,сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми,детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизнисемьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связиребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками,педагогами, воспитателями) ________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

3.3. Наличие илиотсутствие (со слов несовершеннолетнего, его членов семьи (при наличии)внутрисемейных конфликтов, семейного насилия, противоправного поведенияродителей или иных законных представителей заявителя, неисполнение ими своихобязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию заявителя, жестокогообращения с заявителем _________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

^{(перечислитьили указать, что отсутствуют)}

3.4. Сведения о лице,которое непосредственно осуществляет уход и надзор за ребенком (родители,другие члены семьи, соседи, другие лица) _______________________________________________________________________

______________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые иимущественные условия.

4.1. Жилая площадьжилого помещения, в котором проживает ребенок: составляет _____ кв. метров,состоит из _____________ комнат, размер каждой комнаты: _____ кв. метров, _____кв. метров, _____ кв. метров на ___ этаже в ___-этажном доме.

4.2. Собственником(нанимателем) жилого помещения является _______

_______________________________________________________________________.

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку, при егоналичии)}

4.3. Внешний вид жилогопомещения (визуальная оценка: кирпичный, панельный, деревянный дом, иное;удовлетворительное, ветхое, аварийное состояние, этажность)__________________________________________________

_______________________________________________________________________.

4.4. Благоустройствожилого помещения, в котором проживет ребенок (наличие (отсутствие)водоснабжения, водоотведения, отопления, газоснабжения, электроснабжения,ванной комнаты, туалетной комнаты, телефона; визуальная оценка комнат жилогопомещения)   _________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4.5.Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения, в котором проживает ребенок(хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)_______________________________________________________________________.

4.6 Наличие (отсутствие)отдельной комнаты у ребенка (визуальная оценка, в том числе наличие(отсутствие) детского «уголка» (места для сна, игр, занятий, игрушек, книг)  ____________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

4.7. Структура доходовсемьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи,алименты, пенсии, пособия, иные социальныевыплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

4.8.  Достаточностьдоходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания,одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная иаудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности,иное)_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

5. Обстоятельства, послужившие основанием для обращения сцелью предоставления социальной услуги или социальных услуг, которые ухудшаютили могут ухудшить условия жизнедеятельности ребенка: ____________________

^{(имеются/отсутствуют)}

5.1.______________________________________________________________.

5.2.______________________________________________________________.

5.3.______________________________________________________________.

5.4. ______________________________________________________________.

6. Дополнительные данныеобследования___________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

^{(заполняетсяпри наличии обстоятельств, не указанных в предыдущих пунктах настоящего акта)}

            7.  Всрочных социальных услугах нуждается или нет _______________.      8.  Мерыдля срочных социальных услуг приняты (да или нет, какие)
_______________________________________________________________________.

            О времени, дате и местезаседания комиссии для составления (пересмотра) индивидуальной программы предоставления социальныхуслуг, которое состоится __________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(время, дата и адрес заседаниякомиссии)

извещен___________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(подпись и расшифровка подписи(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя)

9.  По результатам проведении обследованияустановлено:

____________________________________ обстоятельств,которые ухудшают
         (наличие/отсутствие)

илимогут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина:

_______________________________________________________________________

                                                       (указываются выявленные обстоятельства)

_____________________________________________________________________________________

________________________________________________________________

_______________________________________________________________.

10.  Рекомендованные формы социальногообслуживания:

предоставление услуг в форме социального обслуживания
на дому __________________;

предоставление услуг в полустационарнойформе социального обслуживания ________________________.

11.  Воказании содействия в предоставлении медицинской, психологической, педагогической,юридической, социальной помощи,
не относящейся к социальным услугам (социальноесопровождение), нуждаются:

_______________________________________________________________________;

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)}

_______________________________________________________________________.

^{(фамилия,имя, отчество (при наличии), дата рождения, виды помощи)}

«____» __________ ____ г. __________     ____________________________________

           ^{(дата)                              (подпись сотрудника)    (расшифровка подписи сотрудника,проводившего обследование)}

«____» __________ ____ г. __________     ____________________________________

           ^{(дата)                              (подписьсотрудника)    (расшифровка подписисотрудника, проводившего обследование)}

_____________________________________________       _______________________

М.П.

Пр и м е ч а н и е.    Акт изготавливается с помощью средстворгтехники. При заполнении пробелов соответствующие сведения включаются в текстакта без сохранения подчеркивания и подстрочных пояснений.

____________