Постановление Мэра г. Архангельска от 23.11.2010 № 495
Об утверждении административного регламента по исполнению муниципальной функции "Контроль за условиями жизни несовершеннолетних подопечных (в том числе воспитанников приемных семей, семей усыновителей), соблюдением опекунами, попечителями, приемными родителями, усыновителями прав и законных интересов несовершеннолетних подопечных, обеспечением сохранности их имущества, а также выполнением опекунами, попечителями, приемными родителями, усыновителями требований к осуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей"
МЭРИЯ ГОРОДА АРХАНГЕЛЬСКА
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 23 ноября 2010 г. N 495
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПО ИСПОЛНЕНИЮ
МУНИЦИПАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ "КОНТРОЛЬ ЗА УСЛОВИЯМИ ЖИЗНИ
НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПОДОПЕЧНЫХ (В ТОМ ЧИСЛЕ ВОСПИТАННИКОВ
ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ, СЕМЕЙ УСЫНОВИТЕЛЕЙ), СОБЛЮДЕНИЕМ ОПЕКУНАМИ,
ПОПЕЧИТЕЛЯМИ, ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ, УСЫНОВИТЕЛЯМИ ПРАВ
И ЗАКОННЫХ ИНТЕРЕСОВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПОДОПЕЧНЫХ,
ОБЕСПЕЧЕНИЕМ СОХРАННОСТИ ИХ ИМУЩЕСТВА, А ТАКЖЕ ВЫПОЛНЕНИЕМ
ОПЕКУНАМИ, ПОПЕЧИТЕЛЯМИ, ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ, УСЫНОВИТЕЛЯМИ
ТРЕБОВАНИЙ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СВОИХ ПРАВ
И ИСПОЛНЕНИЮ СВОИХ ОБЯЗАННОСТЕЙ"
В соответствии с Федеральным законом от 06.10.2003 N 131-ФЗ "Обобщих принципах организации местного самоуправления в РоссийскойФедерации", Планом мероприятий мэрии города по проведениюадминистративной реформы на территории муниципального образования"Город Архангельск" на 2009 - 2010 годы, утвержденным распоряжениеммэра города от 08.05.2009 N 624р (с изменениями), постановлением мэрагорода от 18.03.2010 N 156 "О порядке разработки и утвержденияадминистративных регламентов исполнения муниципальных функций(предоставления муниципальных услуг) мэрией города", распоряжениеммэрии города от 15.06.2010 N 1051р "О перечне муниципальных функций(услуг), требующих разработки административных регламентов исполнениямуниципальных функций (предоставления муниципальных услуг) в 2010году" мэрия города Архангельска постановляет:
1. Утвердить прилагаемый административный регламент по исполнениюмуниципальной функции "Контроль за условиями жизни несовершеннолетнихподопечных (в том числе воспитанников приемных семей, семейусыновителей), соблюдением опекунами, попечителями, приемнымиродителями, усыновителями прав и законных интересов несовершеннолетнихподопечных, обеспечением сохранности их имущества, а также выполнениемопекунами, попечителями, приемными родителями, усыновителямитребований к осуществлению своих прав и исполнению своихобязанностей".
2. Общему отделу мэрии города направить постановление дляопубликования в газете "Архангельск" и разместить на официальноминформационном интернет-портале муниципального образования "ГородАрхангельск".
3. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителямэра города - руководителя аппарата Гармашова В.С.И.о. мэра города В.С.ГАРМАШОВ
Утвержден
постановлением мэрии
города Архангельска
от 23.11.2010 N 495
АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ
ПО ИСПОЛНЕНИЮ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ "КОНТРОЛЬ
ЗА УСЛОВИЯМИ ЖИЗНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПОДОПЕЧНЫХ
(В ТОМ ЧИСЛЕ ВОСПИТАННИКОВ ПРИЕМНЫХ СЕМЕЙ, СЕМЕЙ
УСЫНОВИТЕЛЕЙ), СОБЛЮДЕНИЕМ ОПЕКУНАМИ, ПОПЕЧИТЕЛЯМИ,
ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ, УСЫНОВИТЕЛЯМИ ПРАВ И ЗАКОННЫХ
ИНТЕРЕСОВ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ПОДОПЕЧНЫХ, ОБЕСПЕЧЕНИЕМ
СОХРАННОСТИ ИХ ИМУЩЕСТВА, А ТАКЖЕ ВЫПОЛНЕНИЕМ ОПЕКУНАМИ,
ПОПЕЧИТЕЛЯМИ, ПРИЕМНЫМИ РОДИТЕЛЯМИ, УСЫНОВИТЕЛЯМИ
ТРЕБОВАНИЙ К ОСУЩЕСТВЛЕНИЮ СВОИХ ПРАВ
И ИСПОЛНЕНИЮ СВОИХ ОБЯЗАННОСТЕЙ"
I. Общие положения
1.1. Административный регламент по исполнению муниципальнойфункции "Контроль за условиями жизни несовершеннолетних подопечных (втом числе воспитанников приемных семей, семей усыновителей),соблюдения опекунами, попечителями, приемными родителями,усыновителями прав и законных интересов несовершеннолетних подопечных,обеспечения сохранности их имущества, а также выполнения опекунами,попечителями, приемными родителями, усыновителями требований косуществлению своих прав и исполнению своих обязанностей" определяетсроки и последовательность действий (административных процедур) приисполнении указанной муниципальной функции.
1.2. Органом мэрии города, непосредственно исполняющиммуниципальную функцию, является департамент здравоохранения исоциальной политики мэрии города Архангельска (далее - департамент).
1.3. Перечень нормативных правовых актов, непосредственнорегулирующих исполнение муниципальной функции:
Семейный кодекс Российской Федерации;
Федеральный закон от 24.04.2008 N 48-ФЗ "Об опеке ипопечительстве";
постановление Правительства РФ от 18.05.2009 N 423 "Об отдельныхвопросах осуществления опеки и попечительства в отношениинесовершеннолетних граждан";
областной закон от 20.09.2005 N 84-5-ОЗ "О порядке наделенияорганов местного самоуправления муниципальных образованийАрхангельской области и муниципальных образований Ненецкогоавтономного округа отдельными государственными полномочиямиАрхангельской области";
областной закон от 29.10.2008 N 578-30-ОЗ "Об организации иосуществлении деятельности по опеке и попечительству в Архангельскойобласти";
Устав муниципального образования "Город Архангельск";
постановление мэра города от 30.01.2008 N 31 "Об утвержденииПоложения о департаменте здравоохранения и социальной политики мэриигорода Архангельска".
1.4. Результатом исполнения муниципальной функции являетсясправка о соблюдении опекунами, попечителями, приемными родителями,усыновителями (далее - опекуны) прав и законных интересовнесовершеннолетних подопечных, обеспечении сохранности их имущества, атакже выполнении опекунами требований к осуществлению своих прав иисполнению своих обязанностей, установленных законодательствомРоссийской Федерации, законодательством Архангельской области,правовыми актами органов местного самоуправления муниципальногообразования "Город Архангельск".
1.5. При исполнении муниципальной функции департаментомосуществляется взаимодействие со следующими органами и организациями:
заинтересованными федеральными органами государственной власти;
органами исполнительной власти Архангельской области;
органами местного самоуправления муниципального образования"Город Архангельск";
судебными органами;
правоохранительными органами;
средствами массовой информации.
II. Требования к порядку исполнения муниципальной функции
2.1. Муниципальная функция осуществляется на территории городаАрхангельска мэрией города Архангельска, в лице департаментаздравоохранения и социальной политики мэрии города Архангельска.
Местонахождение департамента: 163000, г. Архангельск, пл.В.И.Ленина, д. 5, тел. (8182) 20-50-26, факс (8182) 60-74-24.
Электронный адрес департамента: dzsp@arhcity.ru.
Адрес официального информационного интернет-порталамуниципального образования "Город Архангельск": http://www.arhcity.ru.
В территориальных округах города Архангельска работу с населениемпо предоставлению муниципальной услуги осуществляют отделы социальнойработы департамента (приложение N 2 к настоящему регламенту).
У кабинетов департамента и его территориальных отделов социальнойработы, в которых ведут личный прием специалисты, находятся вывески суказанием департамента, отдела социальной работы, номеров кабинетов,приемных дней и времени приема заявителей.
Информация о порядке исполнения муниципальной функции размещенана официальном информационном интернет-портале муниципальногообразования "Город Архангельск", а также на стендах в местах ожиданияличного приема.
2.2. Срок исполнения муниципальной функции:
в течение всего периода нахождения несовершеннолетнего под опекой(попечительством);
в течение первых 3 лет после усыновления ребенка.
2.3. Основанием для приостановления исполнения муниципальнойфункции является прекращение опеки (попечительства), истечение 3 летсо дня усыновления ребенка, отмена усыновления.
2.4. Исполнение муниципальной функции осуществляется по местужительства несовершеннолетних подопечных (в том числе воспитанниковприемных семей, семей усыновителей).
III. Административные процедуры
Муниципальная функция включает следующие административныепроцедуры:
планирование проверок условий жизни несовершеннолетних подопечных(в том числе воспитанников приемных семей, семей усыновителей),соблюдения опекунами прав и законных интересов несовершеннолетнихподопечных, обеспечения сохранности их имущества, а также выполненияопекунами требований к осуществлению своих прав и исполнению своихобязанностей; проведение проверки;
составление акта по результатам проверки.
3.1. Планирование проверок условий жизни несовершеннолетнихподопечных (в том числе воспитанников приемных семей, семейусыновителей), соблюдения опекунами прав и законных интересовнесовершеннолетних подопечных, обеспечения сохранности их имущества, атакже выполнения опекунами требований к осуществлению своих прав иисполнению своих обязанностей.
План проведения проверок ежегодно составляется специалистомотдела социальной работы по месту жительства несовершеннолетнихподопечных (в том числе воспитанников приемных семей, семейусыновителей).
3.2. Проведение проверок.
Проверки осуществляются специалистом отдела социальной работы:
один раз в течение первого месяца после принятия решения оназначении опекуна;
один раз в 3 месяца в течение первого года после принятия решенияо назначении опекуна;
один раз в 6 месяцев в течение второго года и последующих летпосле принятия решения о назначении опекуна;
в течение 3 дней со дня получения личного дела ребенка в случаяхпереезда подопечного в город Архангельск c другой территории(муниципального образования, субъекта РФ);
не реже одного раза в год в течение первых 3 лет послеусыновления ребенка;
при поступлении от юридических и физических лиц устной илиписьменной информации о неисполнении или ненадлежащем исполненииопекунами своих обязанностей либо о нарушении прав и законныхинтересов подопечных специалист отдела социальной работы вправепровести внеплановую проверку.
При проведении проверок специалистом отдела социальной работыосуществляется оценка:
жилищно-бытовых условий ребенка;
состояния его здоровья;
внешнего вида и соблюдения гигиены;
эмоционального и физического развития;
навыков самообслуживания;
отношений в семье;
возможности семьи обеспечить потребности ребенка;
наличия у ребенка правового статуса и гражданства;
наличия временной регистрации несовершеннолетних подопечных поместу пребывания у опекунов, а также регистрации по месту жительства взакрепленном за ними жилом помещении;
своевременного оформления пенсий, пособий, взыскания алиментов нанесовершеннолетних подопечных, контроль за их поступлением;
принятия необходимых мер по защите имущественных прав, в томчисле жилищных прав.
3.3. Составление акта о результатах проверки.
По результатам проверки специалистом отдела социальной работысоставляется акт, который должен содержать:
оценку соблюдения прав и законных интересов подопечных,обеспечения сохранности его имущества;
оценку соответствия содержания, воспитания и образованияподопечного требованиям, установленным законодательством РФ.
При выявлении фактов неисполнения, ненадлежащего исполненияопекунами (усыновителями) своих обязанностей, нарушения ими законныхправ и интересов несовершеннолетних подопечных (усыновленных) актдолжен содержать:
перечень выявленных нарушений и сроки их устранения;
рекомендации опекуну (усыновителю) о принятии мер по улучшениюусловий жизни подопечного и исполнению опекуном (усыновителем)возложенных на него обязанностей;
предложения о привлечении опекуна (усыновителя) к ответственностиза неисполнение, ненадлежащее исполнение им обязанностей,предусмотренных законодательством РФ.
Акт составляется в течение 10 дней со дня проведения проверки,подписывается специалистом отдела социальной работы, проводившимпроверку, утверждается начальником отдела социальной работы.
Акт составляется в 2 экземплярах, один из которых хранится вотделе социальной работы в личном деле подопечного, усыновленногоребенка, второй предоставляется опекуну, усыновителю. На акте,хранящемся в отделе социальной работы, должна быть подпись опекуна,усыновителя об ознакомлении с ним.
Акт проверки условий жизни подопечного, усыновленного может бытьоспорен опекуном, усыновителем в судебном порядке.
3.4. В случае, если действия опекуна осуществляются с нарушениемзаконодательства РФ и (или) наносят вред здоровью, физическому,психологическому и нравственному развитию подопечного, а также есливыявленные в результате проверки нарушения невозможно устранить безпрекращения опеки, департамент в течение 3 дней со дня проведенияпроверки:
принимает акт об освобождении или отстранении опекуна отисполнения возложенных на него обязанностей;
осуществляет меры по временному устройству подопечного ребенка.
В случае возникновения непосредственной угрозы жизни и здоровьюподопечного департамент вправе издать приказ о немедленном отобранииребенка у опекуна в порядке, установленном семейным законодательствомРФ.
IV. Порядок и формы контроля
за исполнением муниципальной функции
4.1. Текущий контроль за соблюдением специалистами отделовсоциальной работы последовательности действий, определенных настоящимадминистративным регламентом, осуществляется отделом охраны прав семьии детства департамента.
4.2. Плановый контроль осуществляется путем проведенияспециалистом отдела охраны прав семьи и детства департамента ежегодныхпроверок в соответствии с утвержденным планом работы насоответствующий год.
4.3. Периодичность осуществления проверок - не реже одного раза вгод.
4.4. При выявлении нарушений по исполнению муниципальной функцииосуществляется привлечение муниципальных служащих, виновных внарушении, к ответственности в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.
V. Порядок обжалования действия (бездействия) и решений,
осуществляемых (принятых) в ходе исполнения муниципальной
функции на основании административного регламента
5.1. Действия (бездействие) и решения, осуществляемые (принятые)в ходе исполнения муниципальной функции, могут быть обжалованы в мэриюгорода.
5.2. При обращении физических и юридических лиц (далее -обратившийся) в письменной форме в обязательном порядке указываетсялибо наименование органа, в который обратившийся направляет письменнуюжалобу, либо фамилия, имя, отчество соответствующего должностноголица, либо должность соответствующего лица, а также фамилия, имя,отчество (последнее - при наличии) обратившегося, полное наименованиедля юридического лица, почтовый адрес, по которому должны бытьнаправлены ответ, уведомление о переадресации обращения, излагаетсясуть жалобы, ставится личная подпись и дата (приложение N 2).
В случае необходимости в подтверждение своих доводов обратившийсяприлагает к письменному обращению документы и материалы либо их копии.
5.3. Обращение может быть направлено в письменном виде или поинформационным системам общего пользования (электронная почта, факс,официальный информационный интернет-портал муниципального образования"Город Архангельск").
Почтовый адрес для направления документов и обращений: 163000,Архангельская область, город Архангельск, пл. Ленина, 5, тел. (8182)20-50-26, факс (8182) 60-74-24.
Электронный адрес: dzsp@arhcity.ru.
Адрес официального информационного интернет-порталамуниципального образования "Город Архангельск": http://www.arhcity.ru.
5.4. Обращения не рассматриваются при отсутствии в обращении:
фамилии автора обращения;
сведений об обжалуемом действии (бездействии), решении (в чемвыразилось, кем принято);
подписи автора обращения;
почтового адреса, по которому должен быть направлен ответ.
5.5. Все поступившие обращения подлежат обязательной регистрациив журнале входящей корреспонденции.
Письменный ответ направляется обратившемуся не позднее 30 дней содня регистрации обращения в мэрии города Архангельска.
5.6. Если в результате рассмотрения жалоба признана обоснованной,то соответствующим должностным лицом принимается решение о привлечениик ответственности в соответствии с законодательством РоссийскойФедерации специалиста или должностного лица за неисполнение илиненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей.
5.7. Обращения считаются разрешенными, если рассмотрены всепоставленные в них вопросы, приняты необходимые меры и даны письменныеответы.
5.8. Обратившийся вправе обжаловать действия (бездействие)должностных лиц мэрии города, а также решения, принятые в ходеисполнения муниципальной функции, в судебном порядке. Порядоксудебного обжалования установлен Гражданским процессуальным кодексомРоссийской Федерации.
Приложение N 1
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Контроль за условиями жизни несовершеннолетних
подопечных (в том числе воспитанников приемных
семей, семей усыновителей), соблюдением опекунами,
попечителями, приемными родителями, усыновителями
прав и законных интересов несовершеннолетних
подопечных, обеспечением сохранности их имущества,
а также выполнением опекунами, попечителями,
приемными родителями, усыновителями требований
к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей"
БЛОК-СХЕМА
АДМИНИСТРАТИВНОЙ ПРОЦЕДУРЫ
ПРИ ИСПОЛНЕНИИ МУНИЦИПАЛЬНОЙ ФУНКЦИИ
+---------------------------------------------------------|
| Разработка и утверждение начальником отдела |
+------------<+ социальной работы территориального округа |
| | города Архангельска плана проведения |
| | проверок на соответствующий год |
| +----------------------------+----------------------------+
| |
| \/
| +---------------------------------------------------------|
| +--------<+ Проведение проверки |
| | +---------------+------------------------------+----------+
| | | |
| | \/ \/
| | +--------------------------| +--------------------------|
| | | Условия проживания, | | Условия проживания, |
| | | воспитания и содержания | | воспитания и содержания |
| | +----<+ детей не соответствуют | | детей соответствуют |
| | | |требованиям, установленным| |требованиям, установленным|
| | | | законом | | законом |
| | | +---------------+----------+ +---------------+----------+
| | | | |
\/ \/ \/ \/ \/+-----------------| +--------------------| +-------------------------|| Осуществление | | Составление акта | | Составление акта ||текущего контроля|<--+ по итогам проверки | | по итогам проверки || департамента | +---------+----------+ +--------------+----------+|путем проведения | | || проверок | \/ \/+-----------------+ +---------------------| +-------------------------|
/\ /\ |Подготовка и принятие| | Передача одного |
| | |акта об освобождении | | экземпляра акта |
| L----------+ или отстранении | | опекуну, усыновителю |
| |опекуна от исполнения| +-------------------------+
| | обязанностей |
| +----------+----------+
| |
| \/
| +--------------------|
| | Отобрание ребенка |
+----------------+ и принятие мер |
| по его временному |
| жизнеустройству |
+--------------------+
Приложение N 2
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Контроль за условиями жизни несовершеннолетних
подопечных (в том числе воспитанников приемных
семей, семей усыновителей), соблюдением опекунами,
попечителями, приемными родителями, усыновителями
прав и законных интересов несовершеннолетних
подопечных, обеспечением сохранности их имущества,
а также выполнением опекунами, попечителями,
приемными родителями, усыновителями требований
к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей"
Адреса территориальных отделов
социальной работы департамента+--------------------------+------------------------+---------------------|| Наименование отдела | Почтовый адрес | Электронный адрес || социальной работы | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163000, г. Архангельск, |oktoszn@arhcity.ru ||Октябрьского |пр. Троицкий, д. 61 | ||территориального округа | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163002, г. Архангельск, |lomoszn@arhcity.ru ||Ломоносовского |пр. Ломоносова, д. 30 | ||территориального округа | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163059, г. Архангельск, |sevoszn@arhcity.ru ||Северного территориального|ул. Химиков, 21, корп. К| ||округа | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163020, г. Архангельск, |soloszn@arhcity.ru ||Соломбальского |пр. Никольский, д. 92 | ||территориального округа | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163009, г. Архангельск, |mayoszn@arhcity.ru ||территориального округа |ул. П.Осипенко, д. 7, | ||Майская горка |корп. 2 | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163030, г. Архангельск, |varoszn@arhcity.ru ||территориального округа |ул. Кононова, д. 2 | ||Варавино-Фактория | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163022, г. Архангельск, |maymaoszn@arhcity.ru ||Маймаксанского |ул. Буденного, д. 5б | ||территориального округа | | |+--------------------------+------------------------+---------------------+|Отдел социальной работы |163035, ул. Зеньковича, |isakoszn@arhcity.ru ||Исакогорского |д. 18, корп. 1; |cigoszn@arhcity.ru ||и Цигломенского |ул. Красина, д. 8, | ||территориальных округов |корп. 1 | |+--------------------------+------------------------+---------------------+Справочные телефоны отделов социальной работы территориальных округов:+-------------------------------------------------+-----------------------|| Наименование отдела социальной работы | Справочные телефоны |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Октябрьского |20-60-74, 20-41-39 ||территориального округа | |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Ломоносовского |68-29-59, 68-37-56 ||территориального округа | |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Северного |23-57-12, 24-51-81 ||территориального округа | |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Соломбальского |22-38-22, 22-37-44 ||территориального округа | |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы территориального округа |66-45-30, 66-85-03, ||Майская горка |66-32-07 |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы территориального |62-90-01, 61-27-19, ||округа Варавино-Фактория |61-77-41 |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Маймаксанского |24-61-12, 24-69-28 ||территориального округа | |+-------------------------------------------------+-----------------------+|Отдел социальной работы Исакогорского |29-55-29, 45-18-15, ||и Цигломенского территориальных округов |45-06-48 |+-------------------------------------------------+-----------------------+Время приема:+----------------------------+--------------------------------------------|| Дни приема | Время приема |+----------------------------+--------------------------------------------+|Понедельник | 8.45 - 12.00 |+----------------------------+--------------------------------------------+|Вторник | 13.00 - 16.45 |+----------------------------+--------------------------------------------+|Среда | 8.45 - 12.00 |+----------------------------+--------------------------------------------+|Пятница | 8.45 - 12.00 |+----------------------------+--------------------------------------------+
Приложение N 3
к административному регламенту
по исполнению муниципальной функции
"Контроль за условиями жизни несовершеннолетних
подопечных (в том числе воспитанников приемных
семей, семей усыновителей), соблюдением опекунами,
попечителями, приемными родителями, усыновителями
прав и законных интересов несовершеннолетних
подопечных, обеспечением сохранности их имущества,
а также выполнением опекунами, попечителями,
приемными родителями, усыновителями требований
к осуществлению своих прав и исполнению
своих обязанностей"
В департамент здравоохранения
и социальной политики мэрии
города Архангельска
От __________________________
(Ф.И.О. или наименование
_____________________________
юридического лица)
Адрес: ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
(излагается суть заявления)
______ _________
(дата) (подпись)
_____________