Номер служебного удостоверения | Фамилия, имя, отчество | Наименование исполнительного органа, замещаемая должность | Отметка об ознакомлении с Положением об удостоверении | Дата выдачи | Расписка в получении | Отметка о возврате, признании недействительным удостоверения, номер и дата акта о его уничтожении | Дата сдачи |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |