Приложение к Закону от 30.06.2004 г № 241-31-ОЗ

                                ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
                 Выборы депутатов __________________________
                                  (указывается наименование
             ____________________________________________________
             представительного органа муниципального образования)
                          "__" ______________ года
     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидатом в  депутаты
______________________________________________________________________________
              (указывается наименование представительного органа
______________________________________________________________________________
                         муниципального образования)
по ___________________________________________________________________________
                (указывается наименование избирательного округа)
______________________________________________________________________________
  (указываются фамилия, имя и отчество, дата рождения, основное место работы
______________________________________________________________________________
 или службы кандидата, занимаемая им должность (в случае отсутствия основного
______________________________________________________________________________
   места работы или службы - род занятий); если кандидат является депутатом
______________________________________________________________________________
      законодательного (представительного) органа государственной власти
______________________________________________________________________________
 или представительного органа муниципального образования и осуществляет свои
______________________________________________________________________________
      полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом с указанием
______________________________________________________________________________
 наименования соответствующего представительного органа; наименование района,
______________________________________________________________________________
 города, иного населенного пункта, где находится место жительства кандидата.
______________________________________________________________________________
 В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном
______________________________________________________________________________
  листе должны указываться сведения о судимости кандидата. В случае наличия
______________________________________________________________________________
 у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного
______________________________________________________________________________
  государства в подписном листе должно быть указано гражданство иностранного
______________________________________________________________________________
   государства с указанием наименования этого государства, даты и оснований
______________________________________________________________________________
        приобретения гражданства. Указываются принадлежность кандидата
______________________________________________________________________________
     к общественному объединению и его статус в нем, если членство в этом
______________________________________________________________________________
  общественном объединении он указал в заявлении о согласии баллотироваться
______________________________________________________________________________
  в соответствии с пунктом 6 статьи 41 либо подпунктом 1 пункта 4 статьи 43
______________________________________________________________________________
                              настоящего закона)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________
                                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения,
______________________________________________________________________________
  серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт
______________________________________________________________________________
    гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа,
______________________________________________________________________________
             адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
______________________________________________________________________________
                      его подпись и дата ее внесения)
     Кандидат в депутаты: ____________________________________________________
                                        (фамилия, имя, отчество,
                          ____________________________________________________
                              собственноручная подпись и дата ее внесения)