Приложение к Постановлению от 11.01.2007 г № 5 Положение
| Код | Содержание данных |
| 1. Общие данные | |
| 1.1 | Тип чрезвычайной ситуации |
| 1.2 | Дата чрезвычайной ситуации, число, месяц, год |
| 1.3 | Время московское, час., мин. |
| 1.4 | местное, час., мин. |
| 1.7 | город |
| 1.8 | район |
| 1.9 | Объект экономики |
| 1.10 | Наименование |
| 1.11 | Форма собственности |
| 1.12 | Отрасль |
| 1.13 | Министерство (ведомство) |
| 1.14 | Причины возникновения ЧС |
| 1.15 | Краткая характеристика ЧС |
| Основные параметры чрезвычайной ситуации | |
| 4. Радиоактивное загрязнение | |
| 4.1 | Источник радиоактивного загрязнения |
| 4.2 | Уровень радиации вблизи источника (указать расстояние от источника р/а загрязнения), мр/ч, р/ч |
| 4.3 | Удаленность внешней границы: |
| а) зоны экстренных мероприятий, м | |
| б) зоны профилактических мероприятий, м | |
| в) зоны ограничений, м | |
| 4.4 | Уровни радиации по зонам, мр/ч, р/ч: |
| а) зоны экстренных мероприятий | |
| б) зоны профилактических мероприятий | |
| 4.5 | Дополнительная текстовая информация |
| 7. Химическое заражение | |
| 7.1 | Источник химического заражения |
| 7.2 | Наименование ОХВ |
| 7.3 | Количество ОХВ, выброшенного в атмосферу, кг |
| 7.4 | Количество ОХВ, всего в емкостях хранилища, кг |
| 7.5 | Площадь разлива |
| 7.6 | Высота поддона (обваловки), м |
| 7.7 | Дополнительная текстовая информация |
| 8. Пожары | |
| 8.1 | Количество очагов пожаров, ед. |
| 8.2 | Площадь пожаров, кв. м, ед. |
| 8.3 | Направление распространения огня, град. |
| 8.4 | Скорость распространения огня, км/ч |
| 8.5 | Площадь задымления, кв. м |
| 8.6 | Обеспеченность водой, % |
| 8.7 | Уничтожено огнем: |
| 8.7.1 | объектов экономики, ед. |
| 8.7.2 | объектов социально-бытового назначения, ед. |
| 8.7.3 | лесной территории, га |
| 8.7.4 | сельхозугодий, га |
| 8.7.5 | торфополей, га |
| 8.7.6 | дополнительная текстовая информация |
| 8.8 | Дополнительная текстовая информация |
| 11. Состояние зданий и сооружений | |
| 11.1 | Разрушено: |
| 11.1.1 | объектов экономики, ед. |
| 11.1.2 | жилых домов, ед. |
| 11.1.3 | зданий лечебных учреждений, ед. |
| 11.1.4 | других зданий и сооружений, ед. |
| 11.2 | Повреждено: |
| 11.2.1 | объектов экономики, ед. |
| 11.2.2 | жилых домов, ед. |
| 11.2.3 | зданий лечебных учреждений, ед. |
| 11.2.4 | других зданий и сооружений, ед. |
| 11.3 | Дополнительная текстовая информация |
| 12. Состояние коммуникаций | |
| 12.1 | Вышло из строя в населенных пунктах: |
| 12.1.1 | ЛЭП, км |
| 12.1.2 | линий связи, км |
| 12.1.3 | железных дорог, км |
| 12.1.4 | автодорог, км |
| 12.1.5 | мостов, шт. |
| 12.1.6 | водопроводов, м |
| 12.1.7 | газопроводов, м |
| 12.1.8 | теплотрасс, м |
| 12.1.9 | канализационных сетей, м |
| 12.1.10 | сооружений (указать вышедшие из строя участки путепроводов, насосные станции, бойлерные, котельные и т.д.), шт. |
| 12.4 | Мостов и дорожных сооружений: |
| 12.4.1 | наименование |
| 12.4.2 | количество, шт. |
| 12.5 | Дополнительная текстовая информация |
| 15. Транспортные аварии | |
| 16. Аварии на энергосетях и КЭС | |
| 18. Цунами, ураганы, смерчи | |
| 19. Взрывы | |
| 20. Другие данные |
Дата, наименование должности, подпись и расшифровка подписи руководителя организации
Примечание: 1. Если по тем или иным кодам информация не представляется, соответствующие строки формы не заполняются, данные по этим кодам не представляются.