Приложение к Постановлению от 11.01.2007 г № 5 Положение
| Код | Содержание данных |
| 1 | Наименование объектов экономики и населенных пунктов в зоне ЧС |
| 2 | Общая площадь зоны ЧС, кв. м |
| Население | |
| 3 | Всего в зоне ЧС, чел. |
| В том числе: | |
| 4 | взрослые, чел. |
| 5 | дети, чел. |
| Потери | |
| 6 | Всего, чел. |
| 7 | Взрослые, чел. |
| 8 | Дети, чел. |
| 9 | Безвозвратные, всего, чел. |
| В том числе: | |
| 10 | взрослые, чел. |
| 11 | дети, чел. |
| 12 | Санитарные, всего, чел. |
| В том числе: | |
| 13 | взрослые, чел. |
| 14 | дети, чел. |
| 15 | Дополнительная текстовая информация |
| 16 | Выявлено в ходе спасательных работ, чел. |
| 17 | В том числе детей, чел. |
| 18 | Пропало без вести, чел. |
| 19 | Дополнительная текстовая информация |
| Проведенные работы | |
| 20 | Оказана медицинская помощь на месте ЧС, чел. |
| 21 | Оказана квалифицированная медицинская помощь на месте ЧС, чел. |
| 22 | Госпитализировано, чел. |
| 25 | Выдано комплектов медицинских средств индивидуальной защиты и средств защиты органов дыхания (наименование), ед. |
| 27 | Извлечено из-под завалов, чел. |
| 28 | Эвакуировано из зон ЧС, всего, чел. |
| В том числе: | |
| 29 | женщин, детей, чел. |
| 30 | Время начала эвакуации (дата) |
| 31 | Время окончания эвакуации (дата) |
| 32 | Количество транспортных средств, привлекаемых к эвакуации населения, всего, ед. |
| 62 | Отремонтировано и восстановлено (ж/д путей, автодорог, мостов, гидротехнических сооружений) |
| 64 | Дополнительная текстовая информация |
| ЧС, связанные с нефтепродуктами | |
| 80 | Количество и марки разлитых нефтепродуктов, толщина слоя |
| 81 | Скорость и направление дрейфа пятна нефтепродуктов |
| 83 | Возможен ли сбор нефти механическим путем |
| 84 | Возможно ли нефть обработать сорбированием |
| 85 | Какие дополнительные силы могут потребоваться для сбора нефтепродуктов в море (на воде) |
| 86 | Какие меры принимаются для сбора нефтепродуктов на берегу |
| 87 | Дополнительная текстовая информация |
Дата, наименование должности, подпись и расшифровка подписи руководителя организации
Примечание:
1.Данные представляются нарастающим итогом с момента возникновения ЧС.
2.Если по тем или иным кодам информация не представляется, соответствующие строки формы не заполняются, данные по этим кодам не представляются.