Приложение к Решению от 28.06.2004 г № 389 Правила

Угловой штамп организации
Заведующему отделом
городского хозяйства
администрации города Коряжмы
___________________
(фамилия, инициалы)
ЗАЯВЛЕНИЕ
_________________________________________________________ (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица) просит выдать разрешение на выполнение земляных работ _________________________________________________ (указать вид работ, наименование объекта) на земельном участке по адресу: г. Коряжма, улица ____________________, номер участка ________________________, место аварии ____________________________, сроком на ______________________ (дней, месяц(ев), нужное указать).
Производителем работ назначен ______________________ (Ф.И.О., должность).
Приложение:
- копия разрешения на строительство (для нового строительства, реконструкции и расширения объектов);
- копия разрешения на производство строительно-монтажных работ (для нового строительства, реконструкции и расширения объектов);
- копия генплана застройки земельного участка;
- копия сводного плана сетей из проектно-сметной документации (ПСД) на объект (в случае строительства, реконструкции или расширения объекта) или копия плана подземных инженерных коммуникаций с указанием места аварии (в случае аварий на подземных инженерных сетях), согласованные с организациями или лицами, ответственными за эксплуатацию сопутствующих и пересекающихся в месте работ инженерных коммуникаций (Коряжемской аварийно-ремонтной службой ОАО "Котласгазсервис", Котласским узлом связи, филиалом "Артелеком Архангельской области "ОАО "Северо-Западный Телеком", МУП "ПУЖКХ" и пр.);
- сведения об извещении собственников (владельцев, пользователей) земельных участков, используемых для проведения аварийных и ремонтно-восстановительных работ.

Руководитель организации (предприниматель) ___________________
                                           (фамилия, инициалы)