Приложение к Закону от 08.11.2006 г № 268-13-ОЗ Лист
Подписной лист выборы _____________________________________________________ (депутатов представительного органа, членов выборного органа, выборного должностного лица местного самоуправления) муниципального образования «_______________________________» (наименование муниципального образования) архангельской области «__» _______________ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом ______________________________ (в депутаты представительного органа, члены выборного органа, на должность выборного должностного лица местного самоуправления) муниципального образования "____________________" по ____________________ (наименование округа: одномандатный, многомандатный, единый) избирательному округу N __ от ____________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата: политическая партия, региональное отделение, иное структурное подразделение политической партии, иное общественное объединение) ____________________ (ФИО кандидата), родившегося __________, работающего, служащего (наименование организации) ____________________, занимаемая должность, род занятий ____________________, проживающего в ____________________ (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт).
Дата заверения избирательной комиссией списка кандидатов, выдвинутых ____________________ (наименование субъекта выдвижения кандидата) по ____________________ (наименование избирательного округа в соответствии с наименованием указанного списка кандидатов): ____________________.
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Год рождения (в возрасте 18 лет дополнительно день и месяц рождения) | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (документа, удостоверяющего личность и гражданство иностранного гражданина, а также вида на жительство) | Подпись и дата ее внесения (проставляются избирателем собственноручно) |
| 1 | |||||
| 2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)
Кандидат <*>:
____________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Примечания (в изготавливаемом подписном листе текст примечаний не указывается):
1.В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с этими законодательными актами за деяния, признаваемые действующим Уголовным кодексом Российской Федерации преступлением, с указанием наименования этого закона.
2.Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, указываются сведения об этом с указанием наименования соответствующего представительного органа, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата, и наименование избирательного округа, в котором он выдвигается.
3.Указываются сведения о принадлежности кандидата к политической партии, иному общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться, и о его статусе в этой политической партии, этом общественном объединении.
4.В отношении кандидатов, являющихся гражданами иностранных государств, участвующими в выборах в соответствии с пунктом 4 статьи 3 настоящего закона, дополнительно указываются иностранное государство, гражданином которого является кандидат, а также сведения о продолжительности постоянного проживания данного лица на территории муниципального образования.
________________________________
<*> Если кандидат в депутаты сам собирал подписи и удостоверил подписной лист в качестве лица, собиравшего подписи, данная удостоверительная надпись может не вноситься.