Приложение к Решению от 26.10.2006 г № 116 Положение
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
о выборе делегатов на конференцию
граждан на территории Северодвинска
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается территория, ее границы)
Мы, нижеподписавшиеся жители Северодвинска, поддерживаем инициативу
о созыве собрания, конференции граждан по вопросу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
| N
пп |
Фамилия, имя,
отчество |
Год рождения
(в возрасте
16 лет дополнительно
число и месяц
рождения) |
Адрес места
жительства
или адрес
и наименование
объекта
недвижимости,
находящегося
в собственности
граждан |
Серия и номер,
дата выдачи
паспорта
или заменяющего
его документа |
Подпись
и дата ее
внесения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или
кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего
подписи, его подпись и дата ее внесения)
Член инициативной группы ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)