Постановление Правительства Архангельской области от 20.03.2018 № 130-пп

Об утверждении Порядка организации обеспечения лекарственными препаратами, специализированными продуктами лечебного питания, медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции, экстемпоральными лекарственными формами государственных медицинских...

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от20 марта 2018 г.№ 130-пп

г. Архангельск

Об утверждении Порядка организации обеспечения

лекарственнымипрепаратами, специализированными

продуктамилечебного питания, медицинскими изделиями,

средствами для дезинфекции, экстемпоральными лекарственными

формамигосударственных медицинских организаций Архангельской

области,участвующих в реализации программы государственных

гарантийбесплатного оказания гражданам медицинской помощи

(В редакции Постановления ПравительстваАрхангельской области

от 09апреля 2010 года № 57-у.

ПРИЛОЖЕНИЕ

к Порядку организацииобеспечения лекарственными

препаратами,специализированными продуктами лечебного

питания,медицинскими изделиями, средствами для дезинфекции,

экстемпоральными лекарственными формами государственных

медицинскихорганизаций Архангельской области, участвующих

вреализации программы государственных гарантий бесплатного

оказаниягражданам медицинской помощи

(форма)

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ (ЗАЯВКА)

на очередной финансовый год влекарственных препаратах, специализированных продуктах лечебного питания,медицинских изделиях, средствах для дезинфекции, экстемпоральныхлекарственных формах

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

на очередной финансовый год в лекарственных препаратах

Наименование медицинской организации: _______________________________________________________________________________________________

№ п/п

Международное непатентованное наименование

Форма выпуска, дозировка, фасовка

Потребность
на I квартал
(уп.)

Потребность на II квартал (уп.)

Потребность
на III квартал (уп.)

Потребность
на IV квартал (уп.)

Всего потребность на год (уп.)

Примечание медицинской организации (указывается
при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Главный врач медицинской организации _____________________ ____________________________________________

(подпись) Ф.И.О.

«______» ____________ 20__ г.

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ

на очередной финансовый год в специализированныхпродуктах лечебного питания

Наименование медицинской организации: _______________________________________________________________________________________________

№ п/п

Наименование

Технические характеристики

Потребность
на I квартал
(уп.)

Потребность на II квартал (уп.)

Потребность
на III квартал (уп.)

Потребность
на IV квартал (уп.)

Всего потребность на год (уп.)

Примечание медицинской организации (указывается
при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Главный врач медицинской организации _____________________ ____________________________________________

(подпись) Ф.И.О.

«______» ____________ 20__ г.

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
на очередной финансовый год в медицинских изделиях

Наименование медицинской организации: _______________________________________________________________________________________________

№ п/п

Наимено-вание

Требования
к качеству, техническим
и функциональным характеристикам товара

Каталож-ный номер

Торговое наименование* (указывается при специфичной необходимости. Обоснование указать
в графе 11)

Потребность на I квартал
(уп.)

Потребность на II квартал (уп.)

Потребность на III квартал (уп.)

Потребность на IV квартал (уп.)

Всего потребность на год (уп.)

Примечание медицинской организации (указывается при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Главный врач медицинской организации _____________________ ____________________________________________

(подпись) Ф.И.О.

«______» ____________ 20__ г.

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
на очередной финансовый год в средствах для дезинфекции

Наименование медицинской организации: _______________________________________________________________________________________________

№ п/п

Наименование

Технические характеристики

Потребность на I квартал
(уп.)

Потребность на II квартал (уп.)

Потребность на III квартал (уп.)

Потребность на IV квартал (уп.)

Всего потребность на год
(уп.)

Примечание медицинской организации (указывается
при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Главный врач медицинской организации _____________________ ____________________________________________

(подпись) Ф.И.О.

«______» ____________ 20__ г.

ГОДОВАЯ ПОТРЕБНОСТЬ
на очередной финансовый год в экстемпоральныхлекарственных формах

Наименование медицинской организации: _______________________________________________________________________________________________

№ п/п

Наименование

Характеристика прописи

Потребность на I квартал
(уп.)

Потребность на II квартал (уп.)

Потребность на III квартал (уп.)

Потребность на IV квартал (уп.)

Всего потребность на год
(уп.)

Примечание медицинской организации (указывается
при наличии)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Главный врач медицинской организации _____________________ ____________________________________________

(подпись) Ф.И.О.

«______» ____________ 20__ г.

_________________