от 25 мая
О порядке и сроке приёмапредложений о кандидатурах в состав избирательной комиссии муниципальногообразования
"Город Архангельск"
В связи с истечением срока полномочий избирательной комиссиимуниципального образования "Город Архангельск", на основании статей22, 24 Федерального закона от 12.06.2002 № 67-ФЗ "Об основных гарантияхизбирательных прав и права на участие в референдуме граждан РоссийскойФедерации" (с изменениями и дополнениями), статьи 19 областного закона от 8ноября 2006 г. № 268-13-ОЗ "О выборах в органы местного самоуправленияв Архангельской области" (с изменениями и дополнениями), регулирующими деятельность членовизбирательных комиссий, ознакомлен(а).
Подтверждаю,что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29Федерального закона от 12 июня
О себе сообщаю следующиесведения:
дата рождения: |
|
|
|
|
| место рождения |
| |||||||
| (число) | | (месяц) | | (год) | | | |||||||
| ||||||||||||||
имею гражданство Российской Федерации, вид документа |
| |||||||||||||
| (паспорт или документ, | |||||||||||||
| ||||||||||||||
заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа) | ||||||||||||||
место работы |
| |||||||||||||
| (наименование основного места работы или службы, должность, | |||||||||||||
| ||||||||||||||
при их отсутствии – род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим) | ||||||||||||||
| ||||||||||||||
сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях |
| , | ||||||||||||
| (уровень комиссии, период работы) | |||||||||||||
| ||||||||||||||
образование | | |||||||||||||
| (уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, | |||||||||||||
| ||||||||||||||
подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации) | ||||||||||||||
адрес места жительства (адрес регистрации по месту жительства и фактический адрес проживания) | ||||||||||||||
| (почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город, | |||||||||||||
| ||||||||||||||
иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира) | ||||||||||||||
телефон | | |||||||||||||
| (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона) | |||||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| (подпись) | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| (дата) | |||||||||||||
Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на избирательную комиссию Архангельской области и Архангельскую городскую Думу функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанными органами, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации. | ||||||||||||||
| | |||||||||||||
| (подпись) | |||||||||||||
| | |||||||||||||
| (дата) | |||||||||||||
_________