ПРАВИТЕЛЬСТВО  АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 17февраля 2015 г.№ 51-пп

г. Архангельск

Об утверждении Положения о предоставлении в2017 году

единовременных компенсационных выплат

отдельным категориям медицинских работников

(В редакции ПостановленийПравительства Архангельской области

 от25.04.2017 № 179-пп)

Министру здравоохранения

Архангельской области

_____________________________

гражданина(ки) ______________

____________________________

(фамилия,имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я,______________________________________________________________,

(фамилия,имя, отчество, число, месяц, год рождения)

проживающий(ая)_________________________________________________

_________________________________________________________________,

(адрес местажительства заявителя в сельском населенном пункте, либо рабочем поселке,

либо поселкегородского типа Архангельской области по месту работы)

прибывший(ая) (переехавший(ая)_____________________________________

__________________________________________________________________,

(адрес местажительства заявителя до принятия его на работу в вышеуказанную государственную

 медицинскую организацию Архангельской области)

паспорт__________________________________________________________,

(номер, серия, дата выдачи,наименование органа, выдавшего паспорт)

закончил(а)________________________________________________________

(указать образовательнуюорганизацию высшего образования)

по специальности___________________________________________________

в соответствии с Положениемо предоставлении в 2017 году единовременных компенсационных выплат отдельнымкатегориям медицинских работников, утвержденным постановлением ПравительстваАрхангельской области, являюсь медицинским работником, заключившим поспециальности _______

______________________________трудовой договор от __________ № ____ с___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

__________________________________________________________________,

(указать наименованиегосударственной медицинской организации Архангельской области)

Расположенной  ___________________________________________________

__________________________________________________________________

(юридическийадрес государственной медицинской организации Архангельской области

и структурного подразделения (вслучае обособленного расположения)

Прошу выплатить мнеединовременную компенсационную выплату
в размере 1 000 000 (одного миллиона) рублейпутем перечисления денежных средств на лицевой счет №___________________________________________

в кредитном учреждении______________________________, расположенном поадресу:_________________________________________________________.

(реквизитыучреждения)

Настоящимзаявлением подтверждаю согласие на заключение трехстороннего договора о предоставлении единовременнойкомпенсационной выплаты
и на обработку персональных данных в соответствии с законодательствомРоссийской Федерации.

___________________________                _______________________________

                (подпись заявителя)                                                                            (Ф.И.О.заявителя)

___________

        (дата)

».

____________