Указ Губернатора Архангельской области от 11.03.2012 № 27-у

                   ГУБЕРНАТОР АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 УКАЗ

                      от 11 марта 2012 г. N 27-у

                            г. Архангельск

      ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

  ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С

ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

 КУЛЬТИВИРОВАНИЕМ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ В АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ 

          (В редакции Указа Губернатора Архангельской области         

                         от 23.01.2015 № 6-у)

Регистрационный номер:                     

ЛО-04-_____________ от __________ 20 __г.  

  (заполняется лицензирующим органом)        

                                       Министерство здравоохранения            

                                       Архангельской области                              

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                      о переоформлении лицензии

     Лицензиат _______________________________________________________

в лице ______________________________________________________________,

          (Ф. И. О., должность руководителя юридического лица или

                   индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ____________________________________________

______________________________________________________________________

                (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по  обороту

наркотических  средств  психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих   растений   N ____, выданную _______

______________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ по __________________________

в связи с:

     ________*  намерением  лицензиата  осуществлять  деятельность  по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений по адресу,  не  указанному  в

лицензии;

     ________* намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать

новые  услуги,  составляющие  деятельность  по  обороту  наркотических

средств,  психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений не указанные в лицензии;

     ________*    реорганизацией    юридического    лица    в    форме

преобразования;

     ________* реорганизацией юридического лица в форме слияния;

     ________* изменением наименования юридического лица;

     ________* изменением места нахождения юридического лица;

     ________* изменением имени, фамилии и (в  случае,  если  имеется)

отчества индивидуального предпринимателя;

     ________*  изменением   реквизитов   документа,   удостоверяющего

личность индивидуального предпринимателя;

     ________*    изменением    места    жительства    индивидуального

предпринимателя;

     _________*  изменением  адресов  мест  осуществления  юридическим

лицом или индивидуальным предпринимателем;

     _______*  прекращением  деятельности   по   одному   адресу   или

нескольким  адресам  мест  осуществления  деятельности,  указанным   в

лицензии с _________________________;

     _______* прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых

услуг,    составляющих    лицензируемый     вид     деятельности     с

____________________________.

     * Нужное указать (V).

+--------------------------------------------------------------------------------------------------------+

|             Сведения о заявителе             |          Сведения          |       Новые сведения       |

|                                              |        о лицензиате        |        о лицензиате        |

|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|

|                      1                       |             2              |             3              |

|----------------------------------------------+----------------------------+----------------------------|

| 1.    Организационно-правовая форма          |                            |                            |

|       и полное наименование юридического     |                            |                            |

|       лица, фамилия, имя и (в случае, если   |                            |                            |

|       имеется) отчество, паспортные данные   |                            |                            |

|       индивидуального предпринимателя        |                            |                            |

|----------------------------------