Постановление Правительства Архангельской области от 09.11.2010 № 349-пп
Об утверждении Порядка выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином
ПРАВИТЕЛЬСТВО АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 09 ноября 2010 г. N 349-пп г. Архангельск Утратилo силу - Постановление Правительства Архангельской области от 29.03.2011 г. N 88-пп ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ВЫБОРА (ЗАМЕНЫ) СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НЕРАБОТАЮЩИМ ГРАЖДАНИНОМ В соответствии с пунктом 2 статьи 3, подпунктом 22 пункта 2,пунктом 3.1 статьи 26.3 Федерального закона от 06 октября 1999 года N184-ФЗ "Об общих принципах организации законодательных(представительных) и исполнительных органов государственной властисубъектов Российской Федерации", статьей 6 Закона Российской Федерацииот 28 июня 1991 года N 1499-1 "О медицинском страховании граждан вРоссийской Федерации" Правительство Архангельской областипостановляет: 1. Утвердить Порядок выбора (замены) страховой медицинскойорганизации неработающим гражданином согласно приложению. 2. Настоящее постановление вступает в силу через 10 дней со дняего официального опубликования.Исполняющий обязанностиГубернатора Архангельской области В. В. Шишов ПРИЛОЖЕНИЕ к постановлению Правительства Архангельской области от 09 ноября 2010 г. N 349-пп П О Р Я Д О К выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином 1. Настоящий Порядок выбора (замены) страховой медицинскойорганизации неработающим гражданином (далее - Порядок) определяетпроцедуру реализации неработающим гражданином права на самостоятельныйвыбор (замену) страховой медицинской организации, осуществляющейобязательное медицинское страхование (далее - страховая организация),для обеспечения его законных прав и защиты законных интересов всистеме обязательного медицинского страхования на территорииАрхангельской области. 2. Совершеннолетний дееспособный неработающий гражданиносуществляет право на выбор (замену) страховой организациисамостоятельно. Право на самостоятельный выбор (замену) страховой организациинеработающим гражданином, являющимся недееспособным или ограниченнодееспособным, осуществляется законным представителем такогогражданина. Обязательное медицинское страхование детей с рождения догосударственной регистрации рождения осуществляется страховойорганизацией, в которой застрахованы их матери или другие законныепредставители, после государственной регистрации рождения подостижении совершеннолетия либо по приобретении ими дееспособности вполном объеме до достижения совершеннолетия - страховой организациейвыбранной их родителями или другими законными представителями. 3. Неработающий гражданин (его законный представитель)самостоятельно выбирает страховую организацию из числа страховыхорганизаций, имеющих лицензию на проведение обязательного медицинскогострахования на территории Архангельской области и заявивших о согласииосуществлять обязательное медицинское страхование неработающегонаселения на территории Архангельской области в целом или в отдельноммуниципальном образовании Архангельской области (далее - ОМСнеработающего населения). 4. Порядок заявления страховой организацией о согласииосуществлять ОМС неработающего населения определяется министерствомздравоохранения и социального развития Архангельской области,являющимся страхователем неработающего населения. В целях информирования неработающего населения министерствоздравоохранения и социального развития Архангельской области,являющееся страхователем неработающего населения, публикует переченьстраховых организаций, имеющих лицензию на проведение обязательногомедицинского страхования на территории Архангельской области изаявивших о согласии осуществлять ОМС неработающего населения, вгазете "Волна" и размещает указанный перечень на своем официальномсайте в информационно-телекоммуникационной сети Интернетежеквартально, до 10 числа месяца, следующего за очередным кварталом,по форме согласно приложению N 1 к настоящему Порядку. 5. Неработающий гражданин (его законный представитель) выбираетстраховую организацию на срок не менее одного календарного года. В случае выбора неработающим гражданином (его законнымпредставителем) страховой организации в текущем календарном году всвязи с прекращением действия страхового медицинского полисаобязательного страхования граждан, в том числе в связи с приобретениемстатуса неработающего гражданина, страховая организация выбирается натекущий год и последующий период, который должен составлять не менееодного календарного года. 6. Для выбора страховой организации неработающий гражданин (егозаконный представитель) представляет в выбранную им страховуюорганизацию письменное заявление по формам согласно приложениям N 2 иN 3 к настоящему Порядку, заполненным в соответствии с приложением N 4к настоящему Порядку с предъявлением следующих документов: 1) документ, удостоверяющий личность; 2) документы, подтверждающие проживание на территорииАрхангельской области; 3) документы, подтверждающие статус неработающего гражданина (приих наличии), в том числе: для граждан в возрасте старше 14 лет (учащиеся, студенты) -документ, подтверждающий обучение в учебном заведении по очной форме(справка с места учебы, ученический или студенческий билет); для неработающих пенсионеров и инвалидов - пенсионноеудостоверение или справка, подтверждающая факт установленияинвалидности, выданная федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы; для временно неработающих граждан трудоспособного возраста -трудовая книжка с записью об увольнении с последнего места работы. В случае подачи заявления законным представителем неработающегогражданина дополнительно предъявляется документ, удостоверяющий еголичность, и документ, подтверждающий его полномочия по представлениюинтересов гражданина. 7. В случае прекращения действия страхового медицинского полисаобязательного страхования граждан, в том числе в связи с приобретениемстатуса неработающего гражданина, в течение текущего календарного годанеработающий гражданин (его законный представитель) представляетзаявление в выбранную им страховую организацию в любое время в течениекалендарного года. 8. Неработающий гражданин (его законный представитель) вправезаменить ранее выбранную страховую организацию не чаще одного раза втечение календарного года. 9. Для замены страховой организации неработающий гражданин (егозаконный представитель) представляет в выбранную им страховуюорганизацию письменное заявление о замене страховой организации (суказанием причины замены по форме согласно приложению N 5 к настоящемуПорядку), заполненное в соответствии с приложением N 6 к настоящемуПорядку с предъявлением документов, указанных в пункте 6 настоящегоПорядка. 10. Страховая организация в день получения заявлениярассматривает представленные неработающим гражданином (его законнымпредставителем) документы, принимает решение о выдаче страховогомедицинского полиса обязательного страхования граждан или об отказе ввыдаче страхового медицинского полиса обязательного страхованияграждан в случае отсутствия у гражданина права на его получение. При замене страховой организации неработающий гражданин (егозаконный представитель) одновременно с получением нового страховогомедицинского полиса обязательного страхования граждан сдает ввыбранную страховую организацию страховой медицинский полисобязательного страхования граждан, выданный прежней страховойорганизацией (при его наличии). Страховая организация оформляет полис обязательного медицинскогострахования в день подачи застрахованным лицом заявления и уведомляетстраховую организацию, в которой ранее было застраховано лицо, о фактестрахования в течение трех рабочих дней. В случае принятия решения об отказе в предоставлении страховогомедицинского полиса обязательного страхования граждан страховаяорганизация вручает неработающему гражданину (его законномупредставителю) письменное уведомление о принятом решении с указаниемпричины отказа и сданный неработающим гражданином (его законнымпредставителем) страховой медицинский полис обязательного страхованияграждан (в случае если полис был сдан). 11. Если неработающий гражданин (его законный представитель) непредставил заявление о выборе (замене) страховой организации, то такойгражданин считается застрахованным страховой организацией, в которойон был застрахован ранее, до выбора (замены) гражданином инойстраховой организации в установленном порядке. 12. Страховая организация ежедневно (в случае наличия) передаетАрхангельскому областному фонду обязательного медицинского страхованияданные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных поранее застрахованным лицам. ПРИЛОЖЕНИЕ N 1 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином ФОРМА ПЕРЕЧНЯ страховых медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление обязательного медицинского страхования граждан на территории Архангельской области и заявивших о согласии осуществлять обязательное медицинское страхование неработающего населения на территории Архангельской области+------------------+------------------------+--------------------------+--------------------+| Полное | Сведения | Перечень | Перечень || наименование | о лицензии страховой | муниципальных | обособленных || страховой | медицинской | образований | подразделений || медицинской | организации на | Архангельской области, | страховой || организации | проведение | на территории которых | медицинской || (наименование, | обязательного | страховая | организации || адрес места | медицинского | медицинская | в случае наличия || нахождения) | страхования на | организация | на территории || | территории | осуществляет | Архангельской || | Архангельской | обязательное | области || | области | медицинское | (наименование, || | (регистрационный | страхование | адрес места || | номер, срок | неработающего | нахождения) || | действия) | населения | ||------------------+------------------------+--------------------------+--------------------|| 1 | 2 | 3 | 4 |+------------------+------------------------+--------------------------+--------------------+ ПРИЛОЖЕНИЕ N 2 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином _______________________________________ (наименование страховой медицинской организации) от _______________________________________ (Ф. И. О. гражданина) ЗАЯВЛЕНИЕ о выборе страховой медицинской организации Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которогоя являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного пообязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинскойорганизации ________________________________________________________________________________________________________________________________ (наименование страховой медицинской организации)и выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужноеподчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования всоответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 годаN 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен___________________________.(подпись застрахованного лица) Сведения о заявителе 1. Фамилия ___________________ 2. Имя ________________________________3. Отчество _________________ 4. Пол: муж| | жен.| |(нужное отметить | | | | знаком "V")5. Дата рождения ___________________ (число, месяц, год)6. Место рождения __________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается в точном соответствии с записью в документе,удостоверяющем личность)7. Вид документа, удостоверяющего личность ___________________________ 8. Серия ___________________ 9. Номер _____________10. Дата выдачи ______________________________________________________11. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ_____________________________________________________________________________12. Гражданство ______________________________________________________ (название государства; лицо без гражданства)13. Адрес места жительства в Российской Федерации (по прописке): ------------------- а) почтовый индекс | | | | | | | ------------------- б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,округ) ______________________________________________________________; в) район______________ ; г) город ___________________________; д) населенный пункт ____________________________________________; (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ________________________________________________________________________________________________; ж) номер дома (владение)_____ ; з) корпус (строение)___________и)____________квартира ____________________________________________________________. 14. Адрес регистрации по месту пребывания (для граждан временнозарегистрированных по месту, не являющемуся местом жительствагражданина): ------------------- а) почтовый индекс | | | | | | | ------------------- б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,округ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________; в) район__________________; г) город __________________________ ; д) населенный пункт __________________________________________________________________________________________________________________; (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________; ж) номер дома (владение)________; з) корпус (строение)_________ ; и)__________________квартира___________________________________ . 15. Сведения о документе, подтверждающем регистрацию по местужительства в Российской Федерации (для ребенка, для иностранногогражданина или лица без гражданства; для гражданина России,представившего временное удостоверение личности гражданина РоссийскойФедерации, выдаваемое на период оформления паспорта): а) вид документа _____________________________________________________________________________________________________________________; б) серия _________________ ; в) номер _________________________ ; г) кем и когда выдан ____________________________________________ 16. Дата регистрации по месту жительства, указанному в пункте 13______________________________________________________________________ (число, месяц, год) 17. Страна постоянного проживания до прибытия в РоссийскуюФедерацию (для иностранного гражданина и лица безгражданства) _________________________________________________________ 18. Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации(для иностранного гражданина и лица без гражданства)______________________________________________________________________ (число, месяц, год) 19. Номер страхового номера индивидуального лицевого счета(СНИЛС) ______________________________________________________________ 20. Контактный телефон: код ______, домашний________, служебный__ Подпись _______________________ дата ____________________________ (число, месяц, год) Заявление составил *:____________________________________________ (фамилия, имя, отчество) Заявление принял _________________________________________________ (фамилия представителя страховой медицинской организации) ПРИЛОЖЕНИЕ N 3 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином Сведения о представителе заявителяФамилия, имя, отчество _______________________________________________Отношение к заявителю, сведения ---- ---- ---- (нужноео котором указаны в заявлении мать | | отец | | иное | | отметить ---- ---- ---- знаком "V")Дата рождения ________________________________________________________Место рождения _______________________________________________________ ---- ----Пол: муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком "V") | | | | ---- ----Гражданство __________________________________________________________Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________________________________________________________________________________Серия и номер_________________________________________________________Дата выдачи___________________________________________________________Наименование органа и код подразделения, выдавшегодокумент _____________________________________________________________Адрес места жительства в Российской Федерации:Почтовый индекс______________________Субъект Российской Федерации__________________________________________Район_________________________________________________________________Город_________________________________________________________________Населенный пункт (село, поселок и т.д.)_______________________________Улица (проспект, переулок и т.д.)_____________________________________Номер дома (владения)_____________, N корпуса (строения)_____________,N квартиры ______________ Контактный телефон: код ________, домашний _______, служебный ________Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю Подпись __________________дата ______________ .______________. ПРИЛОЖЕНИЕ N 4 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином Порядок заполнения бланков заявления о выборе страховой медицинской организации 1. Заявление о выборе страховой медицинской организации (далее -заявление) заполняется лично гражданином или его представителем. 2. Все записи в заявлении необходимо делать аккуратно, четко, встрого отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенныхдля заполнения данного пункта. При заполнении заявления исправления недопускаются. 3. В адресной части заявления указывается страховая медицинскаяорганизация, в которую представляется заявление. 4. В строке "С условиями страхования ознакомлен" на заявленииставится личная подпись застрахованного лица. Если заявление написаноне самим застрахованным гражданином, а его представителем, то делаетсянадпись "По доверенности" и ставится подпись и фамилия, имя, отчествопредставителя застрахованного лица. 5. В разделе "Сведения о заявителе" указываются сведения огражданине, в отношении которого выдается полис обязательногострахования. При этом следует учитывать следующее: фамилия, имя, отчество (пункты 1-3) указываются полностью, безсокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность; в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющемличность, в графе отчество ставится прочерк; в пункте 4 указывается пол гражданина путем проставления знака"V" в соответствующем квадрате; в пункте 5 дата рождения указывается в соответствии с записью вдокументе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет -свидетельство о рождении); в пункте 6 место рождения указывается в точном соответствии сзаписями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрастедо 14 лет - свидетельство о рождении). Если предъявлен документ,удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и местерождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства орождении или другого документа, содержащего такие сведения; в пункте 7 указывается вид документа, удостоверяющего личностьгражданина (паспорт, удостоверение личности, военный билет и т.п.),для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении; в пунктах 8-11 указываются реквизиты документа, удостоверяющеголичность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет; в пункте 12 указывается название государства, гражданиномкоторого является физическое лицо. При отсутствии гражданствазаписывается: "лицо без гражданства"; в пункте 13 указывается адрес места жительства в РоссийскойФедерации в соответствии с записью в паспорте или документе,подтверждающем регистрацию по месту жительства (если представлен непаспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство орождении), с обязательным указанием почтового индекса; в пункте 14 указывается адрес места пребывания в РоссийскойФедерации в соответствии с записью в паспорте или документе,подтверждающем регистрацию по месту пребывания (если представлен непаспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство орождении), с обязательным указанием почтового индекса; пункт 15 заполняется иностранными гражданами и лицами безгражданства, а также гражданами России в случае, если в пункте 7заявления указан не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность,свидетельство о рождении; в пункте 16 указывается дата регистрации по указанному в пункте13 адресу места жительства на основании записи в паспорте илидокументе, подтверждающем регистрацию по месту жительства (еслипредставлен не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность,свидетельство о рождении), при этом название месяца записываетсясловом; пункт 17 заполняется иностранными гражданами и лицами безгражданства, в пункте указывается страна постоянного проживания доприбытия в Российскую Федерацию; пункт 18 заполняется иностранными гражданами и лицами безгражданства, в пункте указывается дата предполагаемого выезда запределы Российской Федерации; в пункте 19 указывается номер СНИЛС (при наличии); в пункте 20 указывается номер телефона, по которому можносвязаться с гражданином. При наличии домашнего и служебного телефоновуказываются оба номера. 6. Заявление подписывается гражданином, его представителем спроставлением даты заполнения заявления. 7. При заполнении заявления законным представителем гражданиназаполняется строка "Заявление составил:", в которой указываетсяфамилия, имя, отчество представителя физического лица. Далееуказывается количество листов копии документа, подтверждающегополномочия представителя. 8. Получение заявления подтверждается подписью представителястраховой медицинской организации. 9. Сведения о представителе заявителя (приложение N 3 кнастоящему Порядку) заполняются в соответствии с правилами заполнениясоответствующих строк заявления, установленными настоящим Порядком. Строка "Отношение к физическому лицу, сведения о котором указаныв разделе 1 заявления" заполняется путем проставления знака "V" всоответствующем квадрате. Сведения о представителе заявителя подписывается лицом, егозаполнившим, с проставлением даты заполнения. ПРИЛОЖЕНИЕ N 5 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином _____________________________________ (наименование страховой медицинской организации) от __________________________________ (Ф. И. О. гражданина) ЗАЯВЛЕНИЕ о замене страховой медицинской организации Прошу зарегистрировать меня (гражданина, представителем которогоя являюсь) (нужное подчеркнуть) в качестве лица, застрахованного пообязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинскойорганизации _______________________________________________________ всвязи с* :---- | | 1) заменой страховой медицинской организации в соответствии с| | правом замены один раз в течение календарного года|--| | | 2) сменой места жительства | | |--| | | 3) прекращением действия договора, заключенного между| | территориальным фондом обязательного медицинского страхования и---- страховой медицинской организациейи выдать мне (гражданину, представителем которого я являюсь) (нужноеподчеркнуть) полис обязательного медицинского страхования всоответствии с Законом Российской Федерации от 28 июня 1991 годаN 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". С условиями обязательного медицинского страхования ознакомлен_______________________________.(подпись застрахованного лица) Сведения о заявителе 1. Фамилия ____________________ 2. Имя _______________________________ ---- ----3. Отчество _______________ 4. Пол: муж. | | жен. | | (нужное | | | | отметить ---- ---- знаком "V")5. Дата рождения __________________________ (число, месяц, год)6. Место рождения ____________________________________________________ (указывается в точном соответствии______________________________________________________________________ с записью в документе, удостоверяющем личность)7. Вид документа, удостоверяющего личность____________________________8. Серия _____________ 9. Номер ________________________10. Адрес места жительства в Российской Федерации (по прописке): ------------------- а) почтовый индекс | | | | | | | ------------------- б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,округ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________; в) район _______________________________________________________; г) город _______________________________________________________; д) населенный пункт ____________________________________________; (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.)____________________________; ж) номер дома (владение) ____________; з) корпус (строение) _________________; и) квартира ________________________. 11. Адрес регистрации по месту пребывания (для граждан временнозарегистрированных по месту, не являющемуся местом жительствагражданина): ------------------- а) почтовый индекс | | | | | | | ------------------- б) субъект Российской Федерации (республика, край, область,округ) ____________________________________________________________________________________________________________________________________; в) район _______________________________________________________; г) город _______________________________________________________; д) населенный пункт ____________________________________________; (село, поселок и т.п.) е) улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________; ж) номер дома (владение) _____________; з) корпус (строение) _________________; и) квартира _________________________. 12. Страна постоянного проживания до прибытия в РоссийскуюФедерацию (для иностранного гражданина и лица без гражданства)______________________________________________________________________ 13. Дата предполагаемого выезда за пределы Российской Федерации(для иностранного гражданина и лица без гражданства)______________________________________________________________________ (число, месяц, год) 14. Номер страхового номера индивидуального лицевого счета(СНИЛС) ______________________________________________________________ 15. Контактный телефон: код _________домашний________служебный___ 16. Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю:Подпись ____________________Дата ________________________(число, месяц, год)Заявление составил *: ________________________________________________ (фамилия, имя, отчество)Заявление принял _____________________________________________________ (фамилия представителя страховой медицинской организации) Сведения о представителе заявителяФамилия, имя, отчество _______________________________________________ Отношение к заявителю, сведенияо котором указаны в заявлении ---- ---- ---- мать | | отец | | иное | | (нужное ---- ---- ---- отметить знаком "V")Дата рождения ________________________________________________________Место рождения _______________________________________________________ ---- ----Пол: муж. | | жен. | | (нужное отметить знаком "V") | | | | ---- ----Гражданство __________________________________________________________Вид документа, удостоверяющего личность_____________________________________________________________________________________________________Серия и номер ________________________________________________________Адрес места жительства в Российской Федерации:______________________________________________________________________________________________Почтовый индекс ______________________________________________________Субъект Российской Федерации _________________________________________Район ________________________________________________________________Город ________________________________________________________________Населенный пункт (село, поселок и т.д.)_____________________________________________________________________________________________________Улица (проспект, переулок и т.д.)_____________________________________ Номер дома (владения)____________ N корпуса (строения)_______________N квартиры _____________ Контактный телефон: код ________ домашний __________ служебный________ Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю Подпись _____________дата ________________.________________ . ПРИЛОЖЕНИЕ N 6 к Порядку выбора (замены) страховой медицинской организации неработающим гражданином ПОРЯДОК заполнения бланков заявления о замене страховой медицинской организации 1. Заявление о замене страховой медицинской организации (далее -заявление) заполняется лично гражданином или его представителем. 2. Все записи в заявлении необходимо делать аккуратно, четко, встрого отведенных зонах или на соответствующих линиях, предназначенныхдля заполнения данного пункта. При заполнении заявления исправления недопускаются. 3. В адресной части заявления указывается страховая медицинскаяорганизация, в которую представляется заявление. 4. В разделе "Прошу зарегистрировать меня (гражданина,представителем которого я являюсь) в качестве лица, застрахованного пообязательному медицинскому страхованию, в страховой медицинскойорганизации в связи с" в одном из пунктов 1-3 в квадрате слева отназвания причины следует отметить знаком "V" причину замены. 5. В строке "С условиями страхования ознакомлен" на заявленииставится личная подпись застрахованного лица. Если заявление написаноне самим застрахованным гражданином, а его представителем, то делаетсянадпись "По доверенности" и ставится подпись и фамилия, имя, отчествопредставителя застрахованного лица. 6. В разделе "Сведения о заявителе" указываются сведения огражданине, который меняет страховую медицинскую организацию. При этомследует учитывать следующее: фамилия, имя, отчество (пункты 1-3) указываются полностью, безсокращений, в соответствии с документом, удостоверяющим личность; в случае отсутствия отчества в документе, удостоверяющемличность, в графе отчество ставится прочерк; в пункте 4 указывается пол гражданина путем проставления знака"V" в соответствующем квадрате; в пункте 5 дата рождения указывается в соответствии с записью вдокументе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрасте до 14 лет -свидетельство о рождении); в пункте 6 место рождения указывается в точном соответствии сзаписями в документе, удостоверяющем личность (для ребенка в возрастедо 14 лет - свидетельство о рождении). Если предъявлен документ,удостоверяющий личность, в котором нет сведений о дате и местерождения, то пункты 5 и 6 заполняются на основании свидетельства орождении или другого документа, содержащего такие сведения; в пункте 7 указывается вид документа, удостоверяющего личностьгражданина (паспорт, удостоверение личности, военный билет и т.п.),для ребенка в возрасте до 14 лет - свидетельство о рождении; в пунктах 8-9 указываются реквизиты документа, удостоверяющеголичность, свидетельства о рождении ребенка в возрасте до 14 лет; в пункте 10 указывается адрес места жительства в РоссийскойФедерации в соответствии с записью в паспорте или документе,подтверждающем регистрацию по месту жительства (если представлен непаспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство орождении), с обязательным указанием почтового индекса; в пункте 11 указывается адрес места пребывания в РоссийскойФедерации в соответствии с записью в паспорте или документе,подтверждающем регистрацию по месту пребывания (если представлен непаспорт, а иной документ, удостоверяющий личность, свидетельство орождении), с обязательным указанием почтового индекса; пункт 12 заполняется иностранными гражданами и лицами безгражданства; указывается страна постоянного проживания до прибытия вРоссийскую Федерацию; пункт 13 заполняется иностранными гражданами и лицами безгражданства; указывается дата предполагаемого выезда за пределыРоссийской Федерации; в пункте 14 указывается номер СНИЛС (при наличии); в пункте 15 указывается номер телефона, по которому можносвязаться с гражданином. При наличии домашнего и служебного телефоновуказываются оба номера. 7. При заполнении заявления представителем гражданина заполняетсястрока "Заявление составил:", в которой указывается фамилия, имя,отчество представителя физического лица. Далее указывается количестволистов копии документа, подтверждающего полномочия представителя. 8. Получение заявления подтверждается подписью представителястраховой медицинской организации. 9. Строка "Отношение к физическому лицу, сведения о которомуказаны в разделе 1 заявления" заполняется путем проставления знака"V" в соответствующем квадрате. Сведения о представителе заявителя подписывается лицом, егозаполнившим, с проставлением даты заполнения.______________________________ * Указывается в случае составления настоящего заявленияпредставителем заявителя.______________________________ * Соответствующий пункт отметить знаком "V".______________________________ * Указывается в случае составления настоящего заявленияпредставителем заявителя. __________________