N п/п | Наименование статьи расходов | Сумма субсидии, руб. | Собственные средства, руб. |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
... | |||
Итого |
Руководитель/ индивидуальный предприниматель ________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. -------------------------------- При наличии печати.