Приложение к Постановлению от 01.08.2017 г № 532-ПА Административный регламент

                 АДМИНИСТРАЦИЯ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
                            "ГОРОД НОВОДВИНСК"
___________________________________________________________________________
               (наименование органа муниципального контроля)
___________________________________________________________________________
                       (вид муниципального контроля)
"___" _________ 20__ г.                             _______________________
                                                      (место составление)
                                    АКТ
                       планового (рейдового) осмотра
    Мною, _________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),
__________________________________________________________________________,
   должность должностного лица, уполномоченного на проведение планового
                           (рейдового) осмотра)
на основании планового (рейдового) задания "___" __________________ 20__ г.
в период времени с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин. по адресу:
___________________________________________________________________________
             (место проведения планового (рейдового) осмотра)
проведен плановый (рейдовый) осмотр.
    При   проведении   планового   (рейдового)   осмотра  использовались/не
                                               (нужное подчеркнуть)
использовались технические средства _______________________________________
                                       (сведения о технических средствах
                                      фото- и видеозаписи, использованных
                                      при проведении планового (рейдового)
                                                     осмотра)
    По результатам планового (рейдового) осмотра установлено следующее:
___________________________________________________________________________
          (сведения о результатах планового (рейдового) осмотра)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
______________________________   ____________   ___________________________
(должность должностного лица,     (подпись)         (инициалы, фамилия
уполномоченного на проведение                        должностного лица)
планового (рейдового) осмотра)