Приложение к Постановлению от 11.10.2016 г № 413-ПП Административный регламент

                                                            Форма заявления
                                                    Министерство транспорта
                                                      Архангельской области
                                                    просп. Троицкий, д. 49,
                                                     г. Архангельск, 163004
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
          об установлении (изменении) межмуниципального маршрута
                      регулярных автобусных перевозок
    Юридическое   лицо,   индивидуальный   предприниматель,  уполномоченный
участник  договора  простого  товарищества,  заключенного для осуществления
регулярных автобусных перевозок:

Наименование (Ф.И.О.)	ИНН	Номер и дата выдачи лицензии на осуществление деятельности по перевозкам пассажиров	Почтовый адрес	Контактные телефоны
1	2	3	4	5

    Прошу   установить,   изменить  (нужное  подчеркнуть)  межмуниципальный
маршрут регулярных автобусных перевозок:
    1. Наименование межмуниципального маршрута:
____________________________________ - ____________________________________
    (наименование начального                 (наименование конечного
      остановочного пункта)                   остановочного пункта)
    2. Сведения о промежуточных остановочных пунктах:

N п/п	Наименование	Место нахождения
1	2	3

    3.  Наименования  улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается
движение транспортных средств между остановочными пунктами: _______________
___________________________________________________________________________
    3.1. В прямом направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в прямом направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

3.2.В обратном направлении:

N п/п	Наименование улиц/автомобильных дорог в обратном направлении	Наименование населенного пункта
1	2	3

4. Протяженность маршрута:
в прямом направлении ______ км;
в обратном направлении ______ км.
5. Порядок посадки и высадки пассажиров: ______________________________
6. Вид регулярных перевозок: __________________________________________
7.  Виды  транспортных  средств,  которые используются для перевозок по
межмуниципальному маршруту: _______________________________________________
Классы  транспортных  средств,  которые  используются  для перевозок по
межмуниципальному маршруту: _______________________________________________
Максимальное количество транспортных средств каждого класса: __________
8.   Экологические   характеристики   транспортных   средств,   которые
используются для перевозок по межмуниципальному маршруту: _________________
Способ получения результата государственной услуги:

лично

почтовым отправлением

по электронной почте

через Архангельский региональный портал государственных
и муниципальных услуг (функций) или Единый портал

государственных и муниципальных услуг (функций)

через многофункциональный центр предоставления
государственных и муниципальных услуг и (или)

привлекаемые им организации
(нужный вариант отметить знаком "V")
Приложение: 1. Пояснительная записка с мотивированным обоснованием
установления или изменения межмуниципального маршрута
на ___ л. в ___ экз.
2. ...
Заявитель __________________________      _________________________________
(подпись)                      (расшифровка подписи)
МП
______________
(дата)
Примечание. Настоящей подписью заявитель подтверждает достоверность
представленных сведений.
--------------------------------
При наличии печати.