Приложение к Постановлению от 14.09.2015 г № 773 Административный регламент
Заявление
| Реквизиты заявителя (наименование, адрес (местонахождение) - для юридических лиц, Ф.И.О., адрес места жительства - для индивидуальных предпринимателей и физических лиц) | Начальнику управления транспорта и дорожно-мостового хозяйства департамента городского хозяйства мэрии города Архангельска |
| Исх. от _______________ N _______________ | |
| поступило в ____________________________ | |
| дата _________________ N _______________ |
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | ||||||
| ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства | ||||||
| Маршрут движения | ||||||
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | ||||||
| На срок | с | по | ||||
| На количество поездок | ||||||
| Характеристика груза: | Делимый | да | нет | |||
| Наименование | Габариты | Масса | ||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | ||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда) | ||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | ||||
| Расстояния между осями | ||||||
| Нагрузки на оси (т) | ||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда): | ||||||
| Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | Минимальный радиус поворота с грузом (м) | |||
| Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия) | ||||||
| Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час) | ||||||
| Банковские реквизиты | ||||||
| Оплату гарантируем | ||||||
| (должность) | (подпись) | (фамилия) | ||||
<**> В графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления).