Приложение к Постановлению от 14.09.2015 г № 773 Административный регламент
Специальное разрешение № _____
| Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная) | Год | ||||||
| Разрешено выполнить | Поездок в период с | по | |||||
| По маршруту | |||||||
| Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)) | |||||||
| Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства | |||||||
| Характеристика груза (наименование, габариты, масса) | |||||||
| Параметры транспортного средства (автопоезда): | |||||||
| Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т) | Масса тягача (т) | Масса прицепа (полуприцепа) (т) | |||||
| Расстояния между осями | |||||||
| Нагрузки на оси (т) | |||||||
| Габариты транспортного средства (автопоезда): | Длина (м) | Ширина (м) | Высота (м) | ||||
| Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа) | |||||||
| (должность) | (подпись) | (Ф.И.О.) | |||||
| "__" __________ 20__ г. | |||||||
обратная сторона бланка разрешения
| Вид сопровождения | ||
| Особые условия движения | ||
| Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования) | ||
| А. С основными положениями и требованиями законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен: | ||
| Водитель(и) транспортного средства | ||
| (Ф.И.О.) подпись | ||
| Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует требованиям законодательства Российской Федерации в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении | ||
| Подпись владельца транспортного средства | (Ф.И.О.) | |
| "__" __________ 20__ г. | М.П. (при наличии печати) | |
| Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации - при наличии печати) | ||
| Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации - при наличии печати) | ||
| (без отметок недействительно) | ||
| Особые отметки контролирующих органов | ||