Приложение к Постановлению от 17.09.2015 г № 18-П Изменение
Заявление о включении в государственную информационную систему Архангельской области "Реестр поставщиков социальных услуг в Архангельской области"
Прошу включить в государственную информационную систему Архангельской
области "Реестр поставщиков социальных услуг в Архангельской области"
(далее - реестр) __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
(далее - поставщик социальных услуг).
Предоставляю следующие сведения о поставщике социальных услуг:
I. Общие сведения
| Полное и сокращенное наименование - при наличии |
|
| Идентификационный номер налогоплательщика |
|
| Основной государственный регистрационный номер юридического лица или индивидуального предпринимателя |
|
| Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя |
|
| Контактная информация: почтовый адрес, телефон, адрес электронной почты - при наличии |
|
| Место осуществления социального обслуживания граждан на территории Архангельской области (наименования населенных пунктов муниципальных районов, городских округов, городских и сельских поселений Архангельской области) |
|
| Фамилия, имя, отчество - при наличии, руководителя |
|
| Фамилия, имя, отчество - при наличии, лица, обратившегося с заявлением (в случае обращения с заявлением через представителя) |
|
II. Сведения о социальном обслуживании
1. Сведения о формах социального обслуживания, перечне предоставляемых
социальных услуг и тарифах на предоставляемые социальные услуги по формам и
видам социальных услуг:
| Наименование социальной услуги |
Тариф на социальную услугу |
| 1 |
2 |
| 1.1. Стационарная форма социального обслуживания |
| 1) социально-бытовые: |
|
|
|
|
| 2) социально-медицинские: |
|
|
|
|
| 3) социально-психологические: |
|
|
|
|
| 4) социально-педагогические: |
|
|
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
|
|
| 6) социально-правовые: |
|
|
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: |
|
|
|
|
| 8) срочные социальные услуги: |
|
|
|
|
| 1.2. Полустационарная форма социального обслуживания: |
| 1) социально-бытовые: |
|
|
|
|
| 2) социально-медицинские: |
|
|
|
|
| 3) социально-психологические: |
|
|
|
|
| 4) социально-педагогические: |
|
|
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
|
|
| 6) социально-правовые: |
|
|
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: |
|
|
|
|
| 8) срочные социальные услуги: |
|
|
|
|
| 1.3. В форме социального обслуживания на дому: |
| 1) социально-бытовые: |
|
|
|
|
| 2) социально-медицинские: |
|
|
|
|
| 3) социально-психологические |
|
|
|
|
| 4) социально-педагогические: |
|
|
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
|
|
| 6) социально-правовые: |
|
|
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала: |
|
|
|
|
| 8) срочные социальные услуги: |
|
|
|
|
2. Информация о количестве мест, предназначенных для предоставления
социальных услуг:
| Наименование социальных услуг |
Количество мест, предназначенных для предоставления социальных услуг |
|
общее количество мест |
количество свободных мест |
| 1 |
2 |
3 |
| 1.1. Стационарная форма социального обслуживания |
| 1) социально-бытовые |
|
|
| 2) социально-медицинские |
|
|
| 3) социально-психологические |
|
|
| 4) социально-педагогические |
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
| 6) социально-правовые |
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала |
|
|
| 8) срочные социальные услуги |
|
|
| Всего мест: |
|
|
| 1.2. Полустационарная форма социального обслуживания: |
| 1) социально-бытовые |
|
|
| 2) социально-медицинские |
|
|
| 3) социально-психологические |
|
|
| 4) социально-педагогические |
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
| 6) социально-правовые |
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала |
|
|
| 8) срочные социальные услуги |
|
|
| Всего мест: |
|
|
| 1.3. В форме социального обслуживания на дому: |
| 1) социально-бытовые |
|
|
| 2) социально-медицинские |
|
|
| 3) социально-психологические |
|
|
| 4) социально-педагогические |
|
|
| 5) социально-трудовые: |
|
|
| 6) социально-правовые |
|
|
| 7) услуги в целях повышения коммуникативного потенциала |
|
|
| 8) срочные социальные услуги |
|
|
| Всего мест: |
|
|
3.Информация об условиях предоставления социальных услуг:
Таблица N 1
| Условия предоставления социальных услуг у поставщика социальных услуг соответствуют условиям предоставления социальных услуг, предусмотренным стандартами социальных услуг (соответствуют/отличаются) |
Краткое описание отличительных признаков условий предоставления социальных услуг у поставщика социальных услуг от условий, предусмотренных стандартами социальных услуг, с указанием вида социальных услуг и наименования социальной услуги (сведения заполняются при заполнении графы N 1 словом "отличаются") |
| 1 |
2 |
| 1. Стационарная форма социального обслуживания |
|
|
|
|
| 2. Полустационарная форма социального обслуживания |
|
|
|
|
| 3. В форме социального обслуживания на дому |
|
|
|
|
Таблица N 2
| Наименование должности (профессии, специальности) (в части работников, участвующих в предоставлении социальных услуг) |
Количество штатных единиц по должностям (профессиям, специальностям) |
| 1 |
2 |
| (указать наименование структурного подразделения, при наличии) |
|
|
|
|
Таблица N 3
| Адрес (описание местоположения) зданий, сооружений, предназначенных для осуществления социального обслуживания граждан |
Краткая техническая характеристика зданий, сооружений, предназначенных для осуществления социального обслуживания , в том числе наличие (отсутствие) условий доступности предоставления социальных услуг для инвалидов и других лиц с учетом ограничений их жизнедеятельности |
| 1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
Таблица N 4
| Наличие помещений для предоставления социальных услуг, с указанием вида социальных услуг |
Перечень оборудования, которым оснащены помещения, предназначенные для предоставления социальных услуг |
| 1 |
2 |
| 1. Стационарная форма социального обслуживания |
|
|
|
|
| 2. Полустационарная форма социального обслуживания |
|
|
|
|
| 3. В форме социального обслуживания на дому |
|
|
|
|
4.Информация о результатах проведенных проверок:
| Наименование органа (лица), уполномоченного на осуществление государственного контроля (надзора) при организации и проведении проверок |
Дата (период) проведения проверки |
Краткая информация о результатах проведенной проверки, в том числе о принятых мерах в отношении выявленных фактов нарушений обязательных требований, установленных законодательством Российской Федерации, законодательством субъекта Российской Федерации, муниципальными правовыми актами |
| 1 |
2 |
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Информация об опыте работы поставщика социальных услуг за последние
пять лет:
| Наличие опыта работы за последние пять лет (период осуществления деятельности в сфере социального обслуживания, объем предоставляемых социальных услуг и количество получателей социальных услуг в данный период ) |
Наименование документа, подтверждающего осуществление деятельности в сфере социального обслуживания граждан за последние пять лет |
| 1 |
2 |
|
|
|
|
|
|
III. Дополнительные сведения
Настоящим подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем заявлении и
прилагаемых к нему документах, являются подлинными и достоверными, что
поставщик социальных услуг не находится в стадии ликвидации, реорганизации
или на любой стадии рассмотрения дела о банкротстве, деятельность
поставщика социальных услуг не приостановлена в порядке, предусмотренном
законодательством Российской Федерации.
Сообщаю, что __________________________________________________________
______________________________________________________________________.
Даю согласие на проведение министерством труда, занятости и
социального развития Архангельской области (далее - министерство) проверки
сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах,
и сведений, содержащихся в документах, предусмотренных пунктом 18 Положения
о государственной информационной системе Архангельской области "Реестр
поставщиков социальных услуг в Архангельской области", утвержденного
постановлением министерства труда, занятости и социального развития
Архангельской области от 20 ноября 2014 года N 35-п, также даю согласие на
сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, использование
информации о поставщике социальных услуг для осуществления министерством
деятельности в сфере социального обслуживания граждан в соответствии с
законодательством Российской Федерации и законодательством Архангельской
области.
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
| Наименование документа |
Количество листов |
| 1 |
2 |
|
|
| 1. |
|
| 2. |
|
| 3. ... |
|
________________________
(указать наименование
должности руководителя
поставщика социальных
услуг - юридического
лица или "Индивидуальный
предприниматель", если
поставщик социальных
услуг является
индивидуальным
предпринимателем)
______________________г. _____________ _________________________
(Дата подписания (подпись) (расшифровка подписи)
заявления,
число, месяц, год)
Примечание:
1. Условия предоставления социальных услуг предусмотрены стандартами
социальных услуг, предоставляемыми в соответствующей форме социального
обслуживания, являющимися приложениями к порядкам предоставления социальных
услуг поставщиками социальных услуг в Архангельской области, утвержденными
постановлением Правительства Архангельской области от 18 ноября 2014 года
N 475-пп (далее - стандарты).
2. Сведения о наименовании должностей (профессий, специальностей) и
численности штатных единиц заполняются при наличии в стандартах условий
предоставления социальных услуг, касающихся наличия квалифицированных
специалистов, и в соответствии со штатным расписанием поставщика социальных
услуг или при его отсутствии в соответствии с трудовыми договорами.
3. Указываются основная характеристика, назначение здания или
сооружения, указывается наименование здания или сооружения, степень его
износа, этажность, в том числе подземные этажи при их наличии, материал
стен (наружных, внутренних), год ввода в эксплуатацию (завершения
строительства); наличие инженерных систем предоставления коммунальных услуг
(тип инженерного обеспечения) холодного и горячего водоснабжения,
водоотведения, электроснабжения, газоснабжения (в том числе газобаллонных
установок при их наличии), отопления (теплоснабжения), в том числе печного
отопления; оборудование лифтом, степень благоустройства непосредственно
прилегающей к зданию территории; наличие систем вентиляции,
кондиционирования; наличие средств и (или) стационарной системы
пожаротушения, наличие пожарной сигнализации. Перечисленные в настоящем
пункте сведения указываются в соответствии с документами органов
(организаций), осуществляющих техническую инвентаризацию объектов
градостроительной деятельности.
4. Сведения указываются в соответствии с данными статистических
отчетов, предоставленными в органы государственной статистики.
5. Заполняется при наличии иных обстоятельств, отличных от ранее
перечисленных в заявлении, в части сведений о ликвидации, реорганизации,
дела о банкротстве, приостановлении деятельности поставщика социальных
услуг, с указанием сведений о решениях, подтверждающих наличие указанных
обстоятельств (наименование, дата, номер и лицо (орган), принявшее
решение).