Приложение к Постановлению от 15.12.2015 г № 539-ПП Изменение
Руководителю государственного казенного
учреждения Архангельской области "Отделение
социальной защиты населения
______________________________________________"
от ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
адрес места жительства (места пребывания) на
территории Архангельской области): ____________
_______________________________________________
_______________________________________________
(проспект, улица, дом, корпус, квартира,
город, село, поселок, деревня, район,
область, почтовый индекс)
документ, удостоверяющий личность _____________
(наименование)
______________________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
______________________________________________,
СНИЛС _________________________________________
(страховой номер индивидуального
лицевого счета застрахованного лица
в системе персонифицированного учета
Пенсионного фонда Российской Федерации)
номер контактного телефона ____________________
_______________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и предоставлении мер социальной поддержки
по оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг
Прошу в соответствии с областным законом от 28 мая 2008 года N
515-27-ОЗ "О форме предоставления мер социальной поддержки по оплате жилого
помещения и коммунальных услуг отдельным категориям граждан"
(далее - областной закон) и Порядком предоставления мер социальной
поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в денежной форме
отдельным категориям граждан, утвержденным постановлением Правительства
Архангельской области от 10 марта 2010 года N 61-пп (далее - Порядок),
назначить мне меры социальной поддержки по оплате жилого помещения и (или)
коммунальных услуг.
Заявляю, что отношусь к категории лиц _________________________________
__________________________________________________________________________.
(указать категорию граждан в соответствии с документом,
подтверждающим право на меры социальной поддержки)
Сообщаю, что проживаю в жилом помещении (нужное подчеркнуть,):
не имеющем центрального отопления (заполняется в случае обращения за
мерой социальной поддержки по оплате стоимости топлива)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
(указать способ отопления жилого помещения)
в частном жилом фонде;
в муниципальном жилом фонде ___________________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование наймодателя муниципального жилищного фонда в соответствии
с договором социального найма жилого помещения)
государственном жилом фонде ___________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование наймодателя государственного жилищного фонда
в соответствии с договором социального найма жилого помещения)
Прошу перечислять меры социальной поддержки по оплате жилого помещения
и (или) коммунальных услуг ________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(сведения о реквизитах организации почтовой связи или о реквизитах
счета, открытого в кредитной организации)
Заявляю, что моя семья состоит из ____ человек, и совместно со мной
проживают:| Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) члена семьи | Число, месяц, год рождения | Родство |
Уведомления о принимаемых решениях в ходе установления мне мер
социальной поддержки в соответствии с областным законом и Порядком, прошу
направлять:
1) о назначении, приостановлении, возобновлении денежных выплат, о
направлении обращения в иное государственное учреждение:
посредством СМС-сообщения на номер телефона (при условии фиксации
отправки и доставки СМС-уведомления адресату):;
иными способами ______________________________________________________;
2) об отказе в назначении и прекращении денежных выплат в письменной
форме.
В случае изменения сведений, указанных в настоящем заявлении, а также в
случаях переезда на новое место жительства за пределы территории
Архангельской области или перемены моего места проживания в случае переезда
из одного муниципального образования Архангельской области в другое
муниципальное образование Архангельской области, в котором находится иное
государственное учреждение, обязуюсь сообщить об этом в государственное
учреждение, осуществляющее предоставление мер социальной поддержки по
оплате жилого помещения и (или) коммунальных услуг, не позднее 14
календарных дней со дня наступления перечисленных обстоятельств.
За достоверность представленных сведений несу полную персональную
ответственность.
Настоящим ___________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
даю согласие государственному казенному учреждению Архангельской области
"Отделение социальной защиты ____________________________________________",
расположенному по адресу: _________________________________________________
__________________________________________________________________________,
на обработку персональных данных в соответствии с Федеральными законами
от 27 июля 2006 года N 149-ФЗ "Об информации, информационных технологиях и
о защите информации" и от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных
данных", в целях назначения и выплаты мер социальной поддержки по оплате
жилого помещения и (или) коммунальных услуг в соответствии с областным
законом и Порядком ______________________________________________________.
(согласен/не согласен)
Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения
соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию,
определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Я проинформирован, что могу отозвать указанное согласие путем
представления оператору заявления в простой письменной форме об отзыве
данного в настоящем заявлении согласия на обработку персональных данных.
Мне известны последствия отзыва данного мною в настоящем заявлении
согласия на обработку персональных данных, а именно: оператор блокирует мои
персональные данные (прекращает их сбор, систематизацию, накопление,
использование, в том числе передачу).
Настоящее согласие действует со дня его подписания.
_____________________________ (___________________________)
(подпись) (расшифровка подписи)
"_____" _______________ ______ г.
(дата)
Примечание. Согласие на обработку персональных данных
несовершеннолетних и подопечных подписывают их законные представители.
___________________________________________________________________________
(Заполняется специалистом государственного казенного учреждения
Архангельской области - отделения социальной защиты населения)
Заявление принял специалист _____________________ ________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи)
Регистрационный N __________________ "___" ____________ 20____ г.
___________________________________________________________________________
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ
(выдается заявителю)
Заявление и документы гр. _____________________________________________
принял специалист _________________________________________________________
Регистрационный N _____________ "___" ____________ 20____ г.