Приложение к Закону от 26.09.2014 г № 171-10-ОЗ Образец

РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
АРХАНГЕЛЬСКАЯ ОБЛАСТЬ

УДОСТОВЕРЕНИЕ

УДОСТОВЕРЕНИЕ N __

Фамилия __________________
Имя ______________________
Отчество _________________

____________ _________________
(дата выдачи) (личная подпись)
Удостоверение подлежит сдаче
в случае исключения народного
дружинника из состава
народной дружины

Предъявитель настоящего
удостоверения является
народным дружинником
народной дружины
____________________________
(наименование поселения,
городского округа
Архангельской области)

Руководитель народной дружины
____________________________
(подпись)
____________________________
(инициалы и фамилия)