Приложение к Постановлению от 11.06.2014 г № 273-ПА

                                                       Председателю КУМИиЗО
                                      Начальнику (Ненокского, Белозерского)
                                                    территориального отдела
                                                Администрации Северодвинска
                    от ____________________________________________________
                       (ФИО физического лица, ФИО руководителя организации)
                    _______________________________________________________
                      (полное наименование юридического лица, ИНН, ОГРН)
                    _______________________________________________________
                      (юридический, почтовый адрес заявителя, N телефона)
                    _______________________________________________________
                               паспортные данные (для физ. лиц)
                    _______________________________________________________
                      (в лице ФИО, доверенность (дата выд. N) N телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  связи  с  отказом  от  права  постоянного  (бессрочного) пользования
земельным  участком,  права  пожизненного  наследуемого  владения земельным
участком   (нужное   указать)   прошу   Вас  прекратить  право  постоянного
(бессрочного)  пользования  или право пожизненного наследуемого владения на
земельный участок с кадастровым номером __________________________________,
площадью ___________________________________ кв. м, расположенный по адресу
__________________________________________________________________________,
разрешенное использование земельного участка ______________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________________ 20_____ г.             _____________________
       (дата подачи заявления)                              (подпись)