Приложение к Постановлению от 28.05.2014 г № 438

                               Директору департамента образования
                               мэрии города Архангельска
                               Т.С.Огибиной
                               ____________________________________________
                               (Ф.И.О. родителей (законных представителей))
                               ____________________________________________
                                           (адрес проживания)
                               ____________________________________________
                                          (контактный телефон)

                                 Заявление
    Информируем  Вас  о  выборе  формы получения общего образования в форме
семейного образования моему (моей) сыну (дочери) __________________________
_____________________________________, ___________________________________,
      (фамилия, имя, отчество)                    (дата рождения)
для  освоения  образовательной программы начального общего/основного общего
среднего общего образования _______________________________________________
     (подчеркнуть)                           (указать класс)
в  соответствии  с  частью  3  статьи  34, пунктами 1, 2 части 3 статьи 44,
частью  5  статьи  63  Федерального  закона  от  29.12.2012  N  273-ФЗ  "Об
образовании в РФ".
    Ранее/в настоящее время _______________________________________________
        (подчеркнуть)              (Ф.И.О. несовершеннолетнего(ей)
обучался(ась)/обучается в МБОУ ___________ в ______классе.
     (подчеркнуть)
    Планируем  прохождение  промежуточной  и (или) государственной итоговой
аттестации в МБОУ _______________.
"____" __________ 20___ г.          _______________ /_____________________/
                                       (подпись)     (расшифровка подписи)
    В  соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О  персональных  данных"  своей  волей  и в своем интересе даю согласие на
обработку  (включая  сбор, хранение, уничтожение) моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении.