Приложение к Постановлению от 30.04.2014 г № 362
В управление
административно-технического контроля
департамента градостроительства
мэрии города Архангельска
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
От ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
___________________________________________________________________________
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности
___________________________________________________________________________
двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц
___________________________________________________________________________
не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
для представителя физического лица указываются: фамилия, имя, отчество
представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Место нахождения жилого помещения:
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,
___________________________________________________________________________
квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку,
___________________________________________________________________________
переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности,
__________________________________________________________________________,
договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "__" ________ 20__ г.
по "__" ________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов
в __________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "__" __________ ____ г. N _____:
| N п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о нотариальном заверении подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ____________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
____________________________________________________________ на ___ листах;
(с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия))
2) проект (проектная документация) переустройства и (или)
перепланировки жилого помещения на ___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого
жилого помещения на ___ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и
культуры о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом, в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ___ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах (при необходимости);
6) иные документы:
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, подавших заявление:
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" __________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
Документы представлены на приеме "__" __________ 20__ г.
Входящий номер регистрации заявления _______________________
Выдана расписка в получении документов "__" __________ 20__ г.
N __________
Расписку получил "__" __________ 20__ г.
_______________________
(подпись заявителя)
_________________
(должность)
________________________________________________ _______________
(Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)