Приложение к Постановлению от 25.09.2013 г № 360-ПА
(Лицевая сторона)
Мэру Северодвинска ___________________
______________________________________
(фамилия, инициалы Мэра Северодвинска)
от __________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу _______________
_____________________________________,
(адрес регистрации с указанием
почтового индекса)
контактный телефон ___________________
ИНН __________________________________
СНИЛС ________________________________
Документ, удостоверяющий личность ____
______________________________________
(вид документа)
______________________________________
(N документа, когда и кем выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с областным законом "О муниципальной службе в
Архангельской области" от 16.04.1998 N 68-15-ОЗ, решением Муниципального
Совета "Об установлении муниципальным служащим доплаты к государственной
пенсии" от 17.06.1999 N 107 прошу установить мне ежемесячную доплату к
трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом
от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", Законом
Российской Федерации от 19.04.1991 N 1032-1 "О занятости населения в
Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).
Пенсию получаю в ______________________________________________________
(наименование организации, выплачивающей пенсию)
Доплату к пенсии прошу перечислять ____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование банка, адрес, номер расчетного счета
для перечисления доплаты)
(Оборотная сторона)
При поступлении на государственной должность Российской Федерации,
государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную
должность, должность федеральной государственной службы, должность
государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или
должность муниципальной службы, изменении размера пенсии в индивидуальном
порядке, изменении постоянного места жительства, установлении доплаты к
пенсии либо иной постоянной социальной выплаты, предусмотренной
федеральным, областным законодательством, нормативными актами органов
местного самоуправления муниципальных образований области, назначении
пенсии по основаниям, предусмотренным иными федеральными законами, кроме
закона "О трудовых пенсиях в Российской Федерации", обязуюсь сообщить об
этом органу Администрации Северодвинска, выплачивающему ежемесячную доплату
к трудовой пенсии, в десятидневный срок со дня наступления соответствующего
события.
С целью подтверждения моего права на получение доплаты к трудовой
пенсии обязуюсь ежегодно, не позднее 31 декабря текущего года предоставлять
в УСРОП следующие документы:
- копию трудовой книжки по состоянию на 1 декабря текущего года,
заверенную нотариально, кадровой службой по месту работы, отделом кадров
УОМС или работником УСРОП;
- справку о размере трудовой пенсии по состоянию на 1 января текущего
года.
В случае непредоставления в указанный срок перечисленных документов я
извещен(а) о приостановлении установленной выплаты.
Даю согласие операторам персональных данных: Администрации
Северодвинска, Управлению социального развития, опеки и попечительства
Администрации Северодвинска, расположенных по адресу: Архангельская
область, г. Северодвинск, ул. Плюснина, д. 7, на обработку моих
персональных данных в целях назначения ежемесячной доплаты к трудовой
пенсии, осуществления ее выплаты, приостановления выплаты, возобновление
выплаты, а также изменения ее размера в связи с индексацией размеров
окладов денежного содержания муниципальных служащих и изменением размера
трудовой пенсии в соответствии с областным законом "О муниципальной службе
в Архангельской области" от 16.04.1998 N 68-15-ОЗ.
Персональные данные, в отношении которых дается настоящее согласие,
включают данные, указанные в заявлении и представленных мной документах.
Действия с персональными данными включают в себя обработку с
использованием средств вычислительной техники: сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, обновление, изменение, использование,
распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение.
Согласие действует с момента подачи заявления о назначении доплаты к
трудовой пенсии до моего письменного отзыва данного согласия.
Приложение:
1. Копия трудовой книжки.
2. Копия распоряжения о прекращении (расторжении) трудового договора
(увольнении).
3. Справка о размере месячного денежного содержания (денежного
вознаграждения).
4. Справка о стаже муниципальной службы для назначения ежемесячной
доплаты к трудовой пенсии.
5. Справка о размере трудовой пенсии (при ее наличии).
________________ ___________________
(дата заявления) (подпись заявителя)