Приложение к Постановлению от 15.09.2005 г № 179 Заявка

Заявка № _ на выплату инвалидам компенсаций страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств _____________________________________________ отдела социальной защиты населения

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения

Адрес

Категория инвалида (ИОВ, ОЗ, ИД, ребенок инвалид)

Марка, модель ТС

Дата выдачи (приобретения) ТС

Количество лиц, допущенных к управлению ТС

N ПТС

N страхового полиса

Срок страхования ТС

Размер страховой премии по договору (руб.)

Сумма компенсации, подлежащая возмещению (руб.)

Сумма компенсации, подлежащая возмещению с учетом почтовых услуг и НДС и услуг кредитных организаций (руб.)

ИТОГО

Выплатить компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств по ___ заявлениям граждан на сумму _____ (__________ тысяч) рублей, с учетом почтовых расходов и НДС и услуг кредитных организаций - _____ (__________ тысяч) рублей.

    Начальник отдела          подпись          Ф.И.О.
    М.П.
    Ведущий специалист          подпись          Ф.И.О.