Приложение к Постановлению от 05.02.2013 г № 24-ПП Положение
ФОРМА ЗАЯВКИ
на участие в областном конкурсе проектов
патриотической направленности
| 1. Регистрационный номер заявки
(заполняется специалистом государственного
бюджетного учреждения Архангельской
области "Центр патриотического воспитания
и допризывной подготовки молодежи") |
|
| 2. Дата получения (заполняется
специалистом государственного бюджетного
учреждения Архангельской области "Центр
патриотического воспитания и допризывной
подготовки молодежи") |
|
| 3. Направление конкурса (в соответствии с
пунктом 5 Положения) |
|
| 4. Наименование проекта |
|
| 5. Организация (соискатель гранта) |
|
| 6. Руководитель организации |
|
| 7. Почтовый адрес |
|
| 8. Телефон ( ) |
Факс ( ) |
E-mail |
|
| 9. Автор проекта |
|
| 10. Исполнитель проекта |
|
| 11. Руководитель проекта |
|
| 12. Телефон ( ) |
Факс ( ) |
E-mail |
|
| 13. Краткое описание проекта (не более 50
слов) |
|
| 14. Продолжительность проекта, количество
месяцев |
|
Начало
проекта,
дд/мм/гг |
|
Окончание
проекта,
дд/мм/гг |
|
| 15. География проекта (название
муниципальных образований (населенных
пунктов), где будет реализован проект) |
|
| 16. Предполагаемое количество участников
проекта |
|
| 17. Запрашиваемая сумма в рублях |
(цифры) |
(сумма прописью) |
| 18. Имеющаяся сумма в рублях (с указанием
источника средств: местный бюджет,
привлеченные средства, средства
организации и др.) |
(цифры) |
(сумма прописью) |
| 19. Полная стоимость проекта в рублях |
(цифры) |
(сумма прописью) |
| 20. Организации-партнеры |
|
|
| 21. Банковские реквизиты соискателя гранта |
|
|
Руководитель организации _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Руководитель проекта _______________ ___________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.