Приложение к Постановлению от 22.01.2013 г № 8-ПП Положение

                                             Министру здравоохранения
                                              Архангельской области
                                      _____________________________________
                                      от гражданина(ки)
                                      _____________________________________
                                             (фамилия, имя, отчество)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я,____________________________________________________________________,
            (фамилия, имя, отчество, число, месяц, год рождения)
проживающий(щая) _________________________________________________________,
                  (адрес места жительства заявителя в сельском населенном
                                   пункте по месту работы)
закончил(ла) _____________________________________________________________,
              (указать учреждение высшего профессионального образования)
по  специальности _________________________________________________________
и  в  соответствии с Положением о предоставлении в 2013 году единовременных
компенсационных   выплат   отдельным   категориям  медицинских  работников,
прибывшим  (переехавшим) в 2013 году на работу в сельские населенные пункты
либо  рабочие  поселки  Архангельской  области, утвержденным постановлением
Правительства   Архангельской   области,  являюсь  медицинским  работником,
заключившим по специальности _____________________________ трудовой договор
от ___________ N _______ с _______________________________________________,
    (указать организационно-правовую форму государственного учреждения
                  здравоохранения Архангельской области)
расположенным _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(юридический адрес учреждения здравоохранения и структурного подразделения
                  (в случае обособленного расположения))
    Прошу выплатить мне ___________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество)
(паспорт _________________________________________________________________)
                (номер, серия, дата выдачи, наименование органа,
                                выдавшего паспорт)
единовременное денежное пособие в размере _________________ миллиона рублей
                                             (прописью)
путем  перечисления  денежных средств на лицевой счет N ___________________
в кредитном учреждении ___________________________________________________,
                                     (реквизиты учреждения)
расположенном по адресу: _________________________________________________.
_____________________           ___________________________________________
 (подпись заявителя)                         (Ф.И.О. заявителя)
_______________
    (дата)