Приложение к Постановлению от 29.12.2012 г № 509-ПА

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ МЕСТА ДЛЯ ЗАХОРОНЕНИЯ
    Начальнику  Управления  социального  развития,  опеки  и попечительства
Администрации Северодвинска от_____________________________________________
___________________________________________________________________________
 (ФИО лица, взявшего на себя обязанность осуществить погребение умершего)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
              (паспортные данные, место регистрации, телефон)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
       (наименование спец. службы или иного хозяйствующего субъекта,
                              адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить место для захоронения умершего(ей) _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
    Дата рождения ______________________
    Дата смерти ________________________
    Свидетельство о смерти: серия ___ N ___ Дата выдачи "__" ______ 20__ г.
    Обязуюсь  обеспечить  содержание  предоставленного  места  захоронения,
установку   ограды   и   надмогильных  сооружений  производить  в  пределах
предоставленного места захоронения.
    Прилагаю копии документов:
    1.   Документ,   удостоверяющий   личность,  документы,  подтверждающие
полномочия  лица,  обратившегося  с заявлением от имени заявителя (оригинал
или нотариально заверенная копия).
    2. Копия свидетельства о смерти.
    3.   Если   личность   умершего   не  установлена  -  копия  документа,
подтверждающего  согласие  органов  внутренних  дел  на погребение умершего
(оригинал или копия с приложением оригинала).
    За правильность сведений несу полную ответственность.
    Лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего:
    Подпись ______________/_______________________/ "___" _________ 20__ г.
           (ФИО, для юридических лиц - должность)
    Заявление зарегистрировано в Книге регистрации обращений
    от "___" _________ 20 ___ г. под N ________
    _______________/___________________________/
        (ФИО принявшего заявление)