Приложение к Постановлению от 25.12.2012 г № 619-ПП
Форма заявления
Государственное казенное учреждение
Архангельской области
"Государственное юридическое бюро"
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина <1>)
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
тел. ___________________________________
(_______________________________________
(наименование, серия (при наличии),
номер документа, удостоверяющего
личность гражданина)
выдан __________________________________
_______________________________________)
(наименование органа, выдавшего
документ, дата его выдачи)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ
"О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и областным
законом от 24 сентября 2012 года N 536-33-ОЗ "О бесплатной юридической
помощи, правовом информировании и правовом просвещении в Архангельской
области" прошу оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде <2>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по вопросу <3> ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Я ознакомлен(а) с установленным перечнем категорий граждан, имеющих
право на получение бесплатной юридической помощи в рамках государственной
системы бесплатной юридической помощи, и случаями оказания такой помощи.
В подтверждение наличия права на получение бесплатной юридической
помощи представляю ________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право
на получение бесплатной юридической помощи) <4>
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего этот документ, дата его выдачи)
__________________________________________________________________________.
До подписания настоящего заявления я был(а) ознакомлен(а) с порядком
обработки персональных данных в бюро и в установленном порядке дал(а) свое
согласие на обработку своих персональных данных.
___________________ _______________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
__ __________ 20__ г.
--------------------------------
<1> Отчество указывается при наличии.
<2> Указывается вид юридической помощи (правовое консультирование в
устной и письменной форме; составление заявления, жалобы, ходатайства или
другого документа правового характера; представление интересов заявителя в
судах, государственных и муниципальных органах или иных организациях).
<3> Указывается краткое описание обстоятельств, в связи с которыми
требуется оказание бесплатной юридической помощи. При необходимости
дополнительное описание обстоятельств может быть изложено на дополнительном
листе (листах), также подписываемых заявителем и являющихся неотъемлемой
частью заявления.
<4> Перечень документов предусмотрен
статьей 11 областного закона
от 24 сентября 2012 года N 536-33-ОЗ "О бесплатной юридической помощи,
правовом информировании и правовом просвещении в Архангельской области".
Форма соглашения
СОГЛАШЕНИЕ <1>
об оказании бесплатной юридической помощи
_____________ 20__ г. N _______________
(дата заключения)
______________________
(место заключения)
______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество <2> гражданина, обратившегося
за бесплатной юридической помощью)
именуемый(ая) в дальнейшем "Гражданин", предъявивший(ая) __________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия (при наличии), номер документа,
удостоверяющего личность)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)
__________________________________________________________________________,
и _________________________________________________________________________
(наименование документа, подтверждающего право на получение
бесплатной юридической помощи)
___________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи)
__________________________________________________________________________,
с одной стороны, и государственное казенное учреждение Архангельской
области "Государственное юридическое бюро", именуемое в дальнейшем "Бюро",
в лице ___________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество работника Бюро)
действующего(ей) на основании устава Бюро, утвержденного распоряжением
администрации Губернатора Архангельской области и Правительства
Архангельской области от ____________ N _____ (приказа Бюро от ____________
N ______________ или иного документа) <3>, с другой стороны, руководствуясь
Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной
юридической помощи в Российской Федерации" и областным законом от 24
сентября 2012 года N 536-33-ОЗ "О бесплатной юридической помощи, правовом
информировании и правовом просвещении в Архангельской области", заключили
настоящее соглашение о нижеследующем.
1. Предмет соглашения
1. Предметом соглашения является оказание Бюро Гражданину бесплатной
юридической помощи в виде _________________________________________________
по вопросу ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
2. Права и обязанности сторон
2.1. Бюро обязано:
1) обеспечить оказание Гражданину бесплатной юридической помощи,
предусмотренной пунктом 1 настоящего соглашения. Оказание Гражданину
бесплатной юридической помощи в соответствии с настоящим соглашением
осуществляется ___________________________________________________________;
(должность, фамилия, имя, отчество работника Бюро)
2) в случае невозможности оказания Гражданину бесплатной юридической
помощи работником Бюро, указанным в подпункте 1 пункта 2.1 настоящего
соглашения (в том числе по причине наличия конфликта интересов), обеспечить
ее оказание иным работником Бюро;
3) сохранять конфиденциальность сведений, ставших известными Бюро в
связи с исполнением настоящего соглашения;
4) в случае предоставления Гражданином документов обеспечить их
сохранность;
5) после прекращения действия соглашения или при досрочном его
расторжении возвратить Гражданину полученные от него подлинные документы, а
также полученную от Гражданина доверенность, срок действия которой не истек
(в случае выдачи такой доверенности).
2.2. Бюро (в лице работника Бюро) самостоятельно оказывает бесплатную
юридическую помощь Гражданину, однако вправе привлекать к исполнению
настоящего соглашения иных лиц (в той мере, в которой это не будет
противоречить нормативным правовым актам, регулирующим соответствующие
отношения), в том числе в случае:
необходимости оказания Гражданину бесплатной юридической помощи вне
населенного пункта, где находится Бюро (его обособленное подразделение);
если для оказания бесплатной юридической помощи необходимо наличие
специальных прав (полномочий, разрешений), отсутствующих у Бюро и его
работников;
наличия конфликта интересов, который не может быть устранен путем
передачи дела Гражданина другому работнику Бюро.
2.3. Гражданин обязан по просьбе работника Бюро, оказывающего
Гражданину бесплатнDую юридическую помощь в соответствии с настоящим
соглашением, предоставить Бюро имеющиеся у него документы и информацию,
необходимые для исполнения обязательств Бюро по настоящему соглашению.
В случаях, когда оказание бесплатной юридической помощи Гражданину
требует наличия у работника Бюро доверенности, Гражданин обязан выдать
работнику Бюро, оказывающему ему бесплатную юридическую помощь в
соответствии с настоящим соглашением, доверенность на представительство
своих интересов. При необходимости Бюро оказывает помощь в составлении
указанной доверенности в рамках исполнения настоящего соглашения.
2.4. Бюро не несет ответственности за неисполнение настоящего
соглашения, вызванное непредоставлением Гражданином запрошенных у него
документов, информации, доверенности, а также за последствия, связанные с
предоставлением Гражданином не соответствующей действительности информации
(в том числе документированной).
2.5. Гражданин вправе в любое время расторгнуть настоящее соглашение,
письменно уведомив об этом Бюро.
3. Срок действия соглашения
3.1. Соглашение вступает в силу со дня его подписания сторонами.
3.2. Соглашение считается исполненным после выполнения сторонами всех
его условий.
3.3. Настоящее соглашение расторгается досрочно в одностороннем
порядке:
1) по письменному заявлению Гражданина;
2) в связи с ликвидацией Бюро;
3) в случае принятия Бюро решения о невозможности оказания бесплатной
юридической помощи Гражданину.
4. Заключительные положения
4.1. Настоящее соглашение составлено в двух экземплярах, имеющих
одинаковую юридическую силу. Каждая из сторон получает один экземпляр
соглашения.
5. Подписи и адреса сторон
Гражданин Бюро
___________________________________ Государственное казенное учреждение
(фамилия, имя, отчество) Архангельской области
___________________________________ "Государственное юридическое бюро"
Адрес: ____________________________ Адрес: ____________________________
___________________________________ ___________________________________
___________________________________ ___________________________________
Телефон: __________________________ Телефон: __________________________
Адрес эл. почты: __________________ Адрес эл. почты: __________________
___________________________________
(должность)
_____________ _____________________ _____________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
--------------------------------
<1> Соглашение об оказании бесплатной юридической помощи
изготавливается с помощью средств оргтехники. При заполнении пробелов
соответствующие сведения включаются в текст соглашения без сохранения
подчеркивания и подстрочных пояснений.
<2> В случаях, когда настоящая форма предусматривает указание
отчества, оно указывается при наличии.
<3> Указывается документ, которым предусмотрены полномочия на
подписание соглашения об оказании бесплатной юридической помощи, а также
его номер и дата.