Приложение к Постановлению от 21.11.2012 г № 441

                                  ЗАЯВКА
                      на участие в городском конкурсе
                  "Молодые журналисты против наркотиков"
    1. Конкурсная номинация _______________________________________________
    2. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________
    3. Дата рождения ______________________________________________________
    4. Образование ________________________________________________________
    5.  Место  учебы  (образовательное  учреждение,  факультет, курс)/место
работы (наименование организации, должность)
___________________________________________________________________________
    6. Телефон, электронный адрес участника
___________________________________________________________________________
    7.  Наименование  СМИ,  адрес  веб-сайта,  дата  выхода  в  эфир,  дата
опубликования материалов __________________________________________________
Подпись участника конкурса      ___________________________