Приложение к Постановлению от 02.11.2012 г № 395

Заявка
на участие в конкурсе профессионального мастерства
ШТАМП ОУ Департамент образования мэрии
города Архангельска
Номинация _________________________________________________________________
Наименование образовательного учреждения __________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о конкурсанте:
1. Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________
2. Дата рождения ______________________________________________________
3. Паспортные данные (серия, N, кем и когда выдан) ____________________
4. Индекс, домашний адрес, телефон ____________________________________
5. Должность __________________________________________________________
6. Адрес места работы, телефон ________________________________________
7. Сведения об образовании ____________________________________________
8. Стаж работы в данной должности _____________________________________
9. Квалификационная категория _________________________________________
10. Краткое описание опыта работы и сведения о наиболее значимых
педагогических успехах за последние 3 года, в т.ч. результаты итоговой
аттестации (не более 1 страницы).
11. Обобщение и распространение собственного педагогического опыта на
муниципальном и (или) региональном уровне за последние три года (участие в
семинарах, конференциях, открытые уроки, внеурочные мероприятия,
публикации).
12. Повышение квалификации ____________________________________________
13. Государственные и отраслевые награды ______________________________
14. Перечислите желаемое оборудование для участия в конкурсе __________
___________________________________________________________________________
15. Укажите возраст детей (класс) для проведения открытого занятия,
открытого урока ___________________________________________________________
Я, (Ф.И.О. участника конкурса), подтверждаю правильность
предоставляемых мною персональных данных и даю свое согласие на их
обработку _________________________________________________________________
(подпись, расшифровка подписи)
_________ 2012 г. Руководитель ОУ ___________ ________________
(подпись) (расшифровка)
Регистрационный номер ___________
Дата регистрации _____________________________________________________
(заполняется при регистрации документов
в департаменте образования мэрии города Архангельска)