Приложение к Постановлению от 07.08.2012 г № 342-ПП Решение

                                                            Форма заявления
                                                         для индивидуальных
                                                           предпринимателей
                                                    Агентство по транспорту
                                                      Архангельской области
                                                    163004, г. Архангельск,
                                                     просп. Троицкий, д. 49

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о включении в реестр специализированных организаций,
          исполняющих решение о задержании транспортного средства
    Прошу включить в реестр специализированных организаций ________________
___________________________________________________________________________
                 (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
    1. Сведения об индивидуальном предпринимателе:
    1) Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
    2)   адрес   регистрации   индивидуального   предпринимателя  по  месту
жительства: _______________________________________________________________
    3) почтовый адрес: ____________________________________________________
    4)   данные   документа,   удостоверяющего   личность   индивидуального
предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан): ________________________
___________________________________________________________________________
    5)  государственный  регистрационный  номер  записи  о  государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН): _______________________
___________________________________________________________________________
    6)   данные    документа,   подтверждающего   факт   внесения  сведений
об индивидуальном   предпринимателе   в   единый   государственный   реестр
индивидуальных   предпринимателей  (серия,  номер,  кем   и   когда  выдан)
с указанием адреса  места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7) телефон __________________, факс (при наличии) ____________________,
e-mail (при наличии) ______________________________________________________
    2.  Сведения о специализированной стоянке:
    1) адрес (место нахождения): __________________________________________
___________________________________________________________________________
    (указать район, наименование населенного пункта, улицу, N строения)
    2) данные правоустанавливающих документов на стоянку: _________________
___________________________________________________________________________
       (свидетельство о праве собственности, договор аренды и т.п.)
    3)   тип  транспортных  средств,  для  хранения  которых  предназначена
стоянка: __________________________________________________________________
              (категория транспортных средств, вид маломерных судов)
    4)   максимальное   количество   транспортных  средств,  которое  может
располагаться на специализированной стоянке: ______________________________
___________________________________________________________________________
    5) контактные телефоны представителя специализированной организации:
___________________________________________________________________________
    6) количество транспортных средств-эвакуаторов: _______________________
___________________________________________________________________________
    7) данные транспортных средств-эвакуаторов:

Модель и марка	Гос. номер
1
2

    Примечание:  Настоящей  подписью  заявитель  подтверждает достоверность
указанных  в заявлении сведений  и  соответствие требованиям, предъявляемым
к специализированной  организации законом  Архангельской  области от 4 июня
2012  года  N  486-31-ОЗ  "Об  организации  деятельности в сфере задержания
транспортных  средств на территории Архангельской области", и дает согласие
на  обработку  персональных  данных, указанных в настоящем заявлении, в том
числе на размещение в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
    Заявитель              ________________          ______________________
                              (подпись)              (расшифровка подписи)
    М.П.
    ______________
       (дата)