Приложение к Распоряжению от 28.06.2012 г № 255-РА

                     Форма заявления (лицевая сторона)
                                                         Мэру Северодвинска
                                                         __________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                   о выдаче разрешения на строительство
                    объекта капитального строительства
Застройщик ________________________________________________________________
              (Ф.И.О. физического лица, наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
   объединения юридических лиц без права образования юридического лица,
___________________________________________________________________________
    почтовый (юридический) адрес, телефон, факс, банковские реквизиты)
Прошу выдать разрешение на строительство (реконструкцию) __________________
___________________________________________________________________________
             (наименование объекта капитального строительства)
___________________________________________________________________________
на земельном участке, расположенном по адресу: ____________________________
___________________________________________________________________________
      (городское, сельское поселение, иное муниципальное образование,
___________________________________________________________________________
                 улица, номер и кадастровый номер участка)
сроком на _________________________________________________________________
                               (прописью - лет, месяцев)
При этом сообщаю:
право на пользование (владение) земельным участком предоставлено __________
___________________________________________________________________________
         (наименование документа на право собственности, владения,
___________________________________________________________________________
                  аренды, пользования земельным участком,
___________________________________________________________________________
                        его номер и дата принятия)
Проектная документация на строительство объекта разработана _______________
___________________________________________________________________________
       (наименование проектно-изыскательской, проектной организации)
___________________________________________________________________________
Заключение государственной экспертизы N _____ от "__" __________________ г.
___________________________________________________________________________
                (наименование органа, выдавшего заключение)
Распорядительный документ об утверждении проектной документации N _________
от "__" __________________ г. _____________________________________________
___________________________________________________________________________
     (наименование органа, утвердившего проект, наименование решения)
    Приложение:   документы,   необходимые   для  получения  разрешения  на
строительство объекта капитального строительства, на ___ листах.
Застройщик __________________________ / ___________________________________
                     подпись                 расшифровка подписи, дата