Приложение к Распоряжению от 22.06.2012 г № 243-РА
ЗАЯВЛЕНИЕ
об обмене жилыми помещениями
1. Я, наниматель ______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
2. Адрес обмениваемого помещения: г. Северодвинск, ул. (пр., бульвар,
пер.) __________, дом N ___, корп. N ___, квартира N ___, комната(ы) N ___.
Телефоны: домашний ______________________, служебный ______________________
3. Дом находится в ведении ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать жилищное предприятие)
4. Дом сдан в эксплуатацию в _____ году. Капитальный ремонт
(реконструкция) проведен(а) в _____ году (заполняется должностным лицом
управляющей организации).
5. Меняю: а) отдельную квартиру, общей площадью ___ кв. м, состоящую
из __________________ комнат жилой площадью ________________________ кв. м,
__________________________________________________________________________;
(комнаты изолированные, смежные, указать метраж каждой комнаты)
б) комнату(ы) жилой площадью ___ кв. м ________________________________
(указать метраж каждой комнаты)
в коммунальной квартире, состоящей из ___________ комнат, дома квартирного,
коридорного, гостиничного типа (нужное подчеркнуть).
6. Благоустройство обмениваемого помещения: находится на ______ этаже
___ этажного дома _______________________________________________, имеющего
(кирпичного, панельного, деревянного)
___________________________________________________________________________
(водопровод, канализацию, газ, электроплиту, центральное отопление, ванную,
___________________________________________________________________________
лифт, мусоропровод, балкон, санузел: совмещенный, раздельный и т.д.)
(п. 6 заполняется прописью).
7. В квартире еще ______ комнат(ы), зарегистрированы в них ______ семьи
(семей), ___ человек.
8. К нанимателю обмениваемого жилого помещения предъявлен иск о
расторжении или об изменении договора социального найма (да, нет) ________.
Право пользования обмениваемым жилым помещением оспаривается в судебном
порядке (да, нет) ___________ ____________________
(подпись нанимателя)
9. Состоит ли наниматель и(или) члены его семьи на учете по улучшению
жилищных условий __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(не состоит/состоит, год принятия на учет,
___________________________________________________________________________
где состоит на учете)
10. Состоит ли наниматель, члены его семьи или соседи, проживающие
в квартире, на учете в диспансерах: психоневрологическом
или противотуберкулезном (да, нет) ________________________________________
____________________
(подпись нанимателя)
11. На указанной площади я, наниматель ________________________________
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрирован с "___" ____________ ____ года на основании _______________
___________________________________________________________________________
(ордера,
__________________________________________ от "___" ____________ ____ года,
обменного ордера, постановления, иного документа)
выданного на ___ чел. _____________________________________________________
(указать кем)
12. В указанном жилом помещении, включая нанимателя, зарегистрированы
(в том числе: временно отсутствующие члены семьи, временные жильцы):
| N
п/п |
Фамилия, имя,
отчество
(заполнить
полностью) |
Дата
рождения |
Родственные
отношения с
нанимателем |
При наличии
инвалидности
указать |
Откуда
прибыл в
указанное
жилое
помещение |
Когда
зарегистрирован
в данном
жилом
помещении |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13. Лица, выбывшие из жилого помещения (выписанные, снятые
с регистрационного учета) (заполняется должностным лицом управляющей
организации):
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество
(заполнить полностью) |
Дата
рождения |
Родственные
отношения
с нанимателем |
Когда и куда выбыл |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14. Относится ли обмениваемое жилое помещение к специализированному
жилищному фонду (служебные жилые помещения, жилые помещения маневренного
фонда, жилые помещения в домах системы социального обслуживания населения
и пр.) (заполняется должностным лицом управляющей организации) ____________
(да, нет)
15. Выдавалось ли охранное свидетельство (броня) на обмениваемое жилое
помещение (заполняется должностным лицом управляющей организации) _________
___________________________________________________________________________
(нет/да, указать номер и дату выдачи охранного свидетельства,
срок действия охранного свидетельства
16. Обмениваемое жилое помещение признано в установленном порядке
непригодным для проживания (заполняется должностным лицом управляющей
организации) ______________________________________________________________
(да, указать когда, номер соответствующего акта)
17. Принято решение о сносе дома, в котором расположено обмениваемое
жилое помещение, или его переоборудовании для использования в других целях
(заполняется должностным лицом управляющей организации) ___________________
___________________________________________________________________________
(нет/да, указать когда, номер соответствующего акта)
18. Принято решение о капитальном ремонте дома, в котором расположено
обмениваемое жилое помещение, с переустройством и(или) перепланировкой
жилых помещений (заполняется должностным лицом управляющей организации)
___________________________________________________________________________
(нет/да, указать когда, номер соответствующего акта)
19. Несогласованные переустройства и(или) перепланировки
в обмениваемом жилом помещении ____________________________________________
___________________________________________________________________________
(не выявлены/если выявлены, указать: самовольно
___________________________________________________________________________
или санкционированно (кем, номер документа))
За указание неправильных сведений лица, подписавшие заявление
и заверившие его, несут ответственность по закону.
Подписи:
Наниматель Паспортист управляющей организации
_______________ __________________________________
(подпись) (подпись, инициалы, фамилия)
"___" __________ ____ г. "___" __________ ____ г.
Мастер (техник) Директор
управляющей организации управляющей организации
_______________ __________________________________
(подпись) (подпись, инициалы, фамилия)
"___" __________ ____ г. М.П. "___" __________ ____ г.
Я, наниматель ________________________________________________________,
и все совершеннолетние члены моей семьи желаем произвести обмен с гр.
______________________________ и членами его семьи, зарегистрированными
по адресу: г. Северодвинск, ул. (пр., бульвар, пер.) _____________________,
дом N ____, корпус N ____, квартира N ____, комната(ы) ____, на жилое
помещение, состоящее из ___ комнат, ___ размером ___ кв. м. Указанное
жилое помещение нами осмотрено и никаких претензий к нанимателю и членам
его семьи, наймодателю, управляющей организации иметь не будем.
Обязуемся не подавать документы на приватизацию обмениваемого жилого
помещения, не регистрировать третьих лиц в жилом помещении, подлежащем
обмену.
Подписи: ______________________________________________________________
(подпись, фамилия и инициалы нанимателя)
___________________________________________________________________________
(подписи, фамилии и инициалы членов семьи нанимателя)
Подлинность подписи гр. _________________ и членов его семьи
подтверждаю
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия принявшего заявление)
"___" __________ 20 __ г.