Приложение к Распоряжению от 15.06.2012 г № 231-РА

                               ____________________________________________
                                      (руководителю органа местного
                                      самоуправления, подразделения)
                               от гражданина(ки) _________________________,
                                                 (фамилия, имя и отчество)
                               паспорт ____________________________________
                                            (серия и номер паспорта,
                               ___________________________________________,
                                         кем и когда выдан паспорт)
                               проживающего(ей) по адресу _________________
                               ____________________________________________
                                            (адрес регистрации)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу признать меня малоимущим(ей) для постановки на очередь.
                             ____________              ____________________
                              (подпись)                (фамилия и инициалы)
                                                      "__" ________ 20__ г.
                                                            (дата)