Приложение к Указу от 14.06.2012 г № 83-У

                                                ___________________________
                                                ___________________________
                                                   (наименование органа
                                                  государственной власти)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                         о предоставлении выписки
                    из государственного лесного реестра
    Прошу(сим)  выдать  сведения в виде выписки из государственного лесного
реестра ___________________________________________________________________
                     (наименование запрашиваемой информации)
лесничество (лесопарк) ____________________________________________________
участковое лесничество ____________________________________________________
N квартала ________________________________________________________________
N выдела __________________________________________________________________
    Анкета заинтересованного лица:
    1. Ф.И.О. физического лица/полное наименование юридического лица ______
___________________________________________________________________________
    2.  Адрес постоянного места жительства или преимущественного пребывания
(область,   город,   улица,  дом,  корпус,  квартира,  в  случае  временной
регистрации  указать  также  и  ее  полный адрес)/юридический и фактический
адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    3.   Ф.И.О.   уполномоченного   представителя,   реквизиты   документа,
удостоверяющего  личность  (наименование,  серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    4.  Документ, подтверждающий полномочия доверенного лица (наименование,
номер и дата) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    5. Контактный телефон (адрес электронной почты) _______________________
Место получения (адрес для доставки почтой): ______________________________
Подпись заявителя
_________________    __________________    _______________________
     (дата)               (подпись)         (расшифровка подписи)