Приложение к Постановлению от 14.06.2012 г № 150

       Реквизиты заявителя                Начальнику управления транспорта
_______________ N _______________         и дорожно-мостового хозяйства
На N ____________ от ____________         департамента городского хозяйства
                                          мэрии города Архангельска
                                          пр. Троицкий, д. 60, офис 427

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             на получение специального разрешения на движение
                по автомобильным дорогам местного значения
              муниципального образования "Город Архангельск"
                  транспортного средства, осуществляющего
                         перевозку опасных грузов
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
                  и физического лица и паспортные данные)
просит ____________________________________________________________________
                   (оформить специальное разрешение, переоформить
                                специальное разрешение)
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак автомобиля	Государственный регистрационный знак прицепа (полуприцепа)

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по  маршруту
___________________________________________________________________________
   (маршрут с указанием начального, основных, промежуточных и конечного
___________________________________________________________________________
  пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного
            средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)
на срок действия с _______________________ по _____________________________
Место нахождения заявителя ________________________________________________
                             (индекс, юридический адрес или адрес места
                                        жительства заявителя)
___________________________________________________________________________
                    (индекс, почтовый адрес заявителя)
Телефон (с указанием кода города) ________________, факс __________________
ИНН ________________________________ ОГРН _________________________________
___________________________________________________________________________
 (дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)
Необходимые  документы  к  заявлению  прилагаются.  Заявитель  подтверждает
подлинность и достоверность представленных сведений и документов.
Руководитель ______________________________________________________________
                             (должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г.                             М.П.
                  1. Сведения о перевозимом опасном грузе

N п/п	Наименование и описание заявленного к перевозке опасного груза	Класс	Номер ООН

2.Дополнительные сведения при перевозке опасных грузов

Адрес и телефон грузоотправителя
Адрес и телефон грузополучателя
Адреса места погрузки и выгрузки
Телефоны вызова аварийных служб по маршруту перевозки
Адреса и телефоны промежуточных пунктов, куда в случае необходимости можно сдать груз
Места стоянок (указать при необходимости)
Места заправки топливом (указать при необходимости)

Руководитель ______________________________________________________________
                                 (должность, Ф.И.О., подпись)
"__" _______________ 20__ г.                             М.П.