Приложение к Постановлению от 06.06.2012 г № 216-ПА
В муниципальную аттестационную комиссию
от ____________________________________
(Ф.И.О. полностью)
_______________________________________
(должность)
_______________________________________
(наименование ОУ в соответствии
_______________________________________
с уставом)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в 20 ___ году на соответствие требованиям,
предъявляемым к должности руководителя муниципального образовательного
учреждения / соответствие занимаемой должности руководителя муниципального
образовательного учреждения
(нужное подчеркнуть)
В настоящее время (имею ___________ квалификационную категорию по
аттестуемой должности, срок ее действия до_____________, либо
квалификационной категории не имею).
Основанием для аттестации _____________________________________________
___________________________________________________________________________
(установление возможности назначения на должность руководителя ОУ /
___________________________________________________________________________
подтверждение соответствия)
Сообщаю о себе следующие сведения:
образование _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(образовательное учреждение, год окончания, полученная специальность и
квалификация - в соответствии с дипломом)
общий трудовой стаж _______ лет, стаж педагогической работы ________,
по специальности ________ лет, в данной должности ________ лет; в данном
учреждении _______ лет.
Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание
___________________________________________________________________________
Сведения о повышении квалификации (за последние 5 лет, предшествующие
аттестации) _______________________________________________________________
(где, когда, тема, количество часов)
___________________________________________________________________________
Аттестацию на заседании муниципальной аттестационной комиссии прошу
провести без моего присутствия / в моем присутствии (нужное подчеркнуть).
С порядком аттестации руководителей муниципальных образовательных
учреждений ознакомлен(а).
(В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона "О
персональных данных" от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ в целях проведения
аттестации даю согласие муниципальной аттестационной комиссии
муниципального образования "Северодвинск" на осуществление действий,
необходимых для проведения аттестации, в т.ч. получение, обработку,
уточнение, использование, хранение, уничтожение моих персональных данных, а
именно: фамилия, имя, отчество, год и дата рождения, образование,
квалификация, номер документа, удостоверяющего личность, сведения о дате
выдачи указанного документа и выдавшем его органе, номер диплома и дата его
выдачи.
Об ответственности за достоверность предоставленных сведений
предупрежден(а).
Настоящее согласие дается до истечения установленных законодательством
Российской Федерации сроков хранения документов, содержащих вышеуказанные
персональные данные. Согласие может быть отозвано путем направления
письменного заявления не менее, чем за два месяца до момента отзыва
согласия).
К заявлению прилагаю следующие документы:
1) копию аттестационного листа предыдущей аттестации;
2) копию диплома об образовании, профессиональной переподготовке;
3) копию удостоверения, справки о повышении квалификации (за последние
5 лет);
4) копию трудовой книжки: первой и последней страницы;
5) копию первой страницы паспорта.
"__" __________ 20 ___ г. _____________________ __________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Контактные телефоны: