Приложение к Указу от 01.06.2012 г № 76-У
Форма заявления
Агентство по рыбному хозяйству
Архангельской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги для предоставления
общинам малочисленных народов (заявителям),
зарегистрированным на территории Архангельской области
и Ненецкого автономного округа водных биологических ресурсов
в пользование для осуществления рыболовства в целях
обеспечения традиционного образа жизни и осуществления
традиционной хозяйственной деятельности в Архангельской
области и Ненецком автономном округе на 20 ___ год
1. Сведения о заявителе в соответствии с учредительными документами
и выпиской из Единого государственного реестра юридических лиц
___________________________________________________________________________
(наименование)
___________________________________________________________________________
(организационно-правовая форма)
___________________________________________________________________________
(местонахождение)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес - для направления корреспонденции, относящейся
к предоставлению государственной услуги)
___________________________________________________________________________
(номер контактного телефона)
___________________________________________________________________________
(идентификационный налоговый номер - ИНН налогоплательщика)
2. Заявляемые параметры для осуществления традиционного рыболовства:
| Район добычи
(вылова)
водных
биоресурсов |
Вид водных
биоресурсов |
Объем добычи
(вылова) водных
биоресурсов,
в тоннах |
Сроки добычи
(вылова)
водных
биоресурсов |
Орудия лова
(вид, технические
характеристики,
количество)
и способы добычи
(вылова) водных
биоресурсов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Номер договора о предоставлении рыбопромыслового участка, дата
заключения, наименование РПУ (в случае, если рыболовство осуществляется
с предоставлением рыбопромыслового участка) _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о добыче (вылове) водных биоресурсов за предыдущий год
(в случае, если осуществлялось традиционное рыболовство)
___________________________________________________________________________
(вид водных биоресурсов, освоение, тонн)
5. Сведения о представителе общины малочисленных народов
(если заявитель действует через представителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя общины малочисленных народов)
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности: номер, дата выдачи)
____________________________________ ______________________
(фамилия, имя, отчество председателя (подпись)
правления (совета) общины
либо представителя общины
малочисленных народов)
"___" ______________ 20 __ года.