Приложение к Указу от 01.06.2012 г № 76-У
Форма заявления
Агентство по рыбному хозяйству
Архангельской области
ЗАЯВЛЕНИЕ
на предоставление государственной услуги для предоставления
лицам, относящимся к коренным малочисленным народам,
проживающим на территории Архангельской области и Ненецкого
автономного округа водных, биологических ресурсов
в пользование для осуществления рыболовства в целях
обеспечения традиционного образа жизни и осуществления
традиционной хозяйственной деятельности в Архангельской
области и Ненецком автономном округе на 20 ___ год
1. Сведения о заявителе _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(документ, удостоверяющий личность: серия и номер документа, дата и место
его выдачи, орган, выдавший документ)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес - для направления корреспонденции, относящейся
к предоставлению государственной услуги)
___________________________________________________________________________
(адрес фактического проживания)
2. Заявляемые параметры для осуществления традиционного рыболовства:
| Район добычи
(вылова)
водных
биоресурсов |
Вид водных
биоресурсов |
Объем добычи
(вылова) водных
биоресурсов,
в тоннах |
Сроки добычи
(вылова)
водных
биоресурсов |
Орудия лова
(вид, технические
характеристики,
количество)
и способы добычи
(вылова) водных
биоресурсов |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Номер договора о предоставлении рыбопромыслового участка, дата
заключения, наименование РПУ (в случае если рыболовство осуществляется
с предоставлением рыбопромыслового участка) _______________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о добыче (вылове) водных биоресурсов за предыдущий год
(в случае если осуществлялось традиционное рыболовство)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид водных биоресурсов, освоение, тонн)
5. Сведения о представителе физического лица, относящегося к коренным
малочисленным народам (если заявитель действует через представителя)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество представителя физического лица,
относящегося к коренным малочисленным народам)
___________________________________________________________________________
(реквизиты доверенности: номер, дата выдачи)
_______________________ __________________
(фамилия, имя, отчество (подпись)
физического лица,
относящегося к коренным
малочисленным народам,
либо его представителя)
"___" ______________ 20 __ года.