Приложение к Распоряжению от 25.05.2012 г № 207-РА

                                                       Председателю КУМИиЗО
                              Начальнику Ненокского территориального отдела
                            Начальнику Белозерского территориального отдела
                                                Администрация Северодвинска

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    На  основании статьи 11.3 Земельного кодекса Российской Федерации прошу
принять  решение  об  образовании земельных участков при разделе земельного
участка,  из земельных участков и земель, распоряжение которыми относится к
компетенции   органов   местного   самоуправления,  с  кадастровым  номером
_____________________________________, площадью ____________________ кв. м,
местоположение _____________________, категория __________________________,
разрешенное использование земельного участка _____________________________,
который принадлежит заявителю на праве __________ (вид права) _____________
согласно _________________________________________________________________.
         (реквизиты правоудостоверяющего (правоустанавливающего) документа)
    При   разделе   указанного   земельного  участка  образуются  следующие
земельные участки:
    1) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) ___________,
категория ____________________, разрешенное использование ________________,
местоположение ___________________________________________________________;
    2) кадастровый номер ____________________, площадь (кв. м) ___________,
категория ____________________, разрешенное использование ________________,
местоположение ___________________________________________________________.
                    на основании следующих документов:

NN п/п	Наименование документа	Кол. экз.	Кол. листов

    ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________
                         (полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О. - физ. лица, ИНН, адрес проживания (для физ. лиц))
___________________________________________________________________________
       (когда и каким органом зарегистрировано (для юридических лиц
___________________________________________________________________________
                  и для индивидуальных предпринимателей),
___________________________________________________________________________
      юридический (почтовый) адрес, паспортные данные (для физ. лиц))
___________________________________________________________________________
  (расчетный счет, БИК, корреспондентский счет, др. реквизиты заявителя)
___________________________________________________________________________
   (в лице Ф.И.О., должность представителя, доверенность (дата выд., N)
___________________________________________________________________________
                               (N телефона)
    "__" __________ 201_ г.                                 _______________
       МП                                                      (подпись)