Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 207-ПП

                                                    Агентство по транспорту
                                                      Архангельской области
                                                    163004, г. Архангельск,
                                                     просп. Троицкий, д. 49

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче дубликата разрешения на осуществление деятельности
              по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
    В  связи  с  утратой  прошу выдать дубликат разрешения на осуществление
деятельности  по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на территории
Архангельской области на транспортное средство (марка, модель): ___________
___________________________________________________________________________
    гос. регистрационный знак: ____________________________________________
    Данные  ранее  выданного  разрешения  на  осуществление деятельности по
перевозке  пассажиров  и  багажа легковым такси на территории Архангельской
области:
    1) наименование органа, выдавшего разрешение: _________________________
___________________________________________________________________________
    2) дата выдачи разрешения: ____________________________________________
    3) серия и номер разрешения: __________________________________________
    4) наименование юридического лица: ____________________________________
___________________________________________________________________________
    5) фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя: ____________
___________________________________________________________________________
    Телефон __________________________,     факс _________________________,
    моб. телефон _____________________,     e-mail ________________________
    Заявитель _______________ _____________________
                 (подпись)    (расшифровка подписи)
    МП
    ____________
       (дата)
    Разрешение (серия __________ N ______________) получил ________________
                                                                (дата)
    _______________ _____________________
       (подпись)    (расшифровка подписи)