Приложение к Постановлению от 22.05.2012 г № 207-ПП

                                                            Форма заявления
                                        для индивидуальных предпринимателей
                                                    Агентство по транспорту
                                                      Архангельской области
                                                    163004, г. Архангельск,
                                                     просп. Троицкий, д. 49

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
             о выдаче разрешения на осуществление деятельности
              по перевозке пассажиров и багажа легковым такси
    Прошу  выдать  разрешение  на  осуществление  деятельности по перевозке
пассажиров  и  багажа легковым такси на территории Архангельской области на
транспортное средство (марка, модель): ____________________________________
___________________________________________________________________________
    гос. регистрационный знак: ____________________________________________
    Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _______________________________
___________________________________________________________________________
    Адрес  регистрации индивидуального предпринимателя по месту жительства:
___________________________________________________________________________
    Данные     документа,    удостоверяющего    личность    индивидуального
предпринимателя (серия, номер, кем и когда выдан):_________________________
___________________________________________________________________________
    Государственный   регистрационный   номер   записи   о  государственной
регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН): _______________________
___________________________________________________________________________
    Данные   документа,   подтверждающего   факт   внесения   сведений   об
индивидуальном    предпринимателе    в    единый   государственный   реестр
индивидуальных  предпринимателей  (серия, номер,  кем  и  когда  выдан),  с
указанием  адреса  места  нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию: ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ИНН ___________________________________________________________________
    Данные  документа  о  постановке  на учет налогоплательщика в налоговом
органе (серия, номер, кем и когда выдан): _________________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон __________________________,     факс _________________________,
    моб. телефон _____________________,     e-mail ________________________
    Приложение: 1. Копия  документа,  удостоверяющего  личность   заявителя
(представителя заявителя), на ___ л. в ___ экз.
    2. Копия  свидетельства  о регистрации  транспортного средства, которое
предполагается  использовать  для  оказания услуг по перевозке пассажиров и
багажа легковым такси, заверенная заявителем, на ___ л. в ___ экз.
    3.  Копия  договора лизинга или договора аренды транспортного средства,
которое   предполагается  использовать  для  оказания  услуг  по  перевозке
пассажиров  и  багажа  легковым такси (в случае, если транспортное средство
предоставлено   на   основании   договора  лизинга  или  договора  аренды),
заверенная  заявителем,  либо  копия нотариально заверенной доверенности на
право   распоряжения   транспортным   средством,   которое   предполагается
использовать   индивидуальным   предпринимателем   для  оказания  услуг  по
перевозке  пассажиров  и багажа легковым такси (в случае, если транспортное
средство  предоставлено  на основании выданной физическим лицом нотариально
заверенной  доверенности  на право  распоряжения  транспортным  средством),
на ___ л. в ___ экз.
    Заявитель _______________ _____________________
                 (подпись)    (расшифровка подписи)
    МП
    ____________
       (дата)
    Примечание.  Настоящей  подписью  заявитель  подтверждает  соответствие
транспортного  средства,  которое  предполагается использовать для оказания
услуг  по  перевозке  пассажиров  и  багажа  легковым  такси,  требованиям,
установленным  Федеральным  законом  от  21  апреля  2011  года  N 69-ФЗ "О
внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации" и
законом  Архангельской  области  от  21  ноября  2011  года N 390-26-ОЗ "Об
организации деятельности по перевозке пассажиров и багажа легковым такси на
территории  Архангельской  области",  а  также достоверность представленных
сведений.
    Разрешение (серия __________ N ______________) получил ________________
                                                                (дата)
    _______________ _____________________
       (подпись)    (расшифровка подписи)