Приложение к Распоряжению от 17.05.2012 г № 196-РА

___________________________________________       дата приема _____________
(ФИО должностного лица, проводившего прием)       N РК ____________________

                                 КАРТОЧКА
                         личного приема гражданина
___________________________________________________________________________
                    (фамилия, имя, отчество гражданина)
___________________________________________________________________________
                             (адрес, телефон)
___________________________________________________________________________
    Краткое содержание обращения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Поручение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    ____________________________________________________________________
              (подпись должностного лица, проводившего прием)
Срок исполнения ___________________________________________________________
Отметка об исполнении _____________________________________________________
Согласен с устным ответом _________________________________________________
                                       (подпись гражданина)