Приложение к Распоряжению от 23.04.2012 г № 173-РА

                                                       Председателю КУМИиЗО
                              Начальнику Ненокского территориального отдела
                            Начальнику Белозерского территориального отдела
                                                Администрация Северодвинска
                                                         ул. Плюснина, д. 7
                                                    г. Северодвинск, 164501

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    о предоставлении земельного участка
                    в безвозмездное срочное пользование
   Прошу   предоставить   в  безвозмездное  срочное  пользование  земельный
участок кадастровый номер _________________________________, расположенный:
___________________________________________________________________________
             (месторасположение, адрес, целевое использование)
__________________________________________________________________________,
площадью ___________________ для __________________________________________
                                  (цель предоставления земельного участка)
___________________________________________________________________________

NN п/п	Наименование документа	Кол. экз.	Кол. листов

    ЗАЯВИТЕЛЬ: ____________________________________________________________
                       (полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
         Ф.И.О. - физ. лица, ИНН, адрес проживания (для физ. лиц))
___________________________________________________________________________
       (когда и каким органом зарегистрировано (для юридических лиц
___________________________________________________________________________
                  и для индивидуальных предпринимателей),
___________________________________________________________________________
      юридический (почтовый) адрес, паспортные данные (для физ. лиц))
___________________________________________________________________________
  (расчетный счет, БИК, корреспондентский счет, др. реквизиты заявителя)
___________________________________________________________________________
   (в лице Ф.И.О., должность представителя, доверенность (дата выд., N)
___________________________________________________________________________
                               (N телефона)
"__" __________ 201 _ г.                                    _______________
                                         МП                    (подпись)