Приложение к Распоряжению от 20.04.2012 г № 168-РА

                                      Председателю КУМИиЗО
                                      Начальнику (Ненокского, Белозерского)
                                      территориального отдела
                                      Администрации Северодвинска
                                      от __________________________________
                                            (ФИО физического лица, ФИО
                                             руководителя организации)
                                      _____________________________________
                                        (полное наименование юридического
                                                 лица, ИНН, ОГРН)
                                      _____________________________________
                                          (юридический, почтовый адрес
                                         заявителя, контактные телефоны)
                                      _____________________________________
                                         паспортные данные (для физ. лиц)
                                      _____________________________________
                                            в лице Ф.И.О., должность
                                          представителя, доверенность
                                           (дата  выд. N) N телефона)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    В  связи  с  отказом  от  права  постоянного  (бессрочного) пользования
земельным  участком,  права  пожизненного  наследуемого  владения земельным
участком   (нужное   указать)   прошу   Вас  прекратить  право  постоянного
(бессрочного)  пользования  или  право  пожизненного  владения на земельный
участок с кадастровым номером __________________, площадью _________ кв. м,
расположенный по адресу __________________________________________________,
разрешенное использование земельного участка ______________________________
___________________________________________________________________________
    "____" ____________________ 20 ____ г.    _________________
        (дата подачи заявления)                   (подпись)
___________________
    (подпись)