Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 961 Административный регламент

Учетный номер ____________
                                     Председателю муниципальной Комиссии по
                                       комплектованию МДОУ на территории МО
                                  "Котлас", заместителю Главы администрации
                                      МО "Котлас", начальнику Управления по
                                          социальным вопросам администрации
                                                  МО "Котлас" Авилкину Э.В.
                                  _________________________________________
                                   Ф.И.О. законного представителя ребенка
                                  _________________________________________
                                         адрес фактического проживания
                                  _________________________________________
                                   индекс, адрес регистрации полностью,
                                                  телефон
                                  паспортные данные _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить моему ребенку ______________________________________
___________________________________________________________________________
                       Ф.И.О. ребенка, дата рождения
место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении N ____ "_______
_______________________", группе для детей ________________________________
название детского сада,                           вид группы
в связи с наличием у ребенка заболевания __________________________________
___________________________________________________________________________
            (диагноз в соответствии с медицинским заключением)
    В  настоящее  время  ребенок  посещает  учреждение  (или  находится  на
домашнем обучении) ________________________________________________________
                     название учреждения/отметка о домашнем обучении
    Ф.И.О. отца ___________________________________________________________
    Ф.И.О. матери _________________________________________________________
                      (указать, если ребенок находится под опекой)
    Место работы:
    отца __________________________________________________________________
    матери ________________________________________________________________
    К заявлению прилагаю следующие документы (копии): _____________________
    С   порядком   комплектования  (отчисления)  МДОУ  ознакомлен.  Порядок
формирования очереди по микрорайонам разъяснен.
"____" ______________ 201__ г.                     Подпись ________________