Приложение к Постановлению от 19.03.2012 г № 961 Административный регламент

Учетный номер ____________
                                     Председателю муниципальной Комиссии по
                                       комплектованию МДОУ на территории МО
                                  "Котлас", заместителю Главы администрации
                                      МО "Котлас", начальнику Управления по
                                          социальным вопросам администрации
                                                  МО "Котлас" Авилкину Э.В.
                                  _________________________________________
                                   Ф.И.О. законного представителя ребенка
                                  _________________________________________
                                         адрес фактического проживания
                                  _________________________________________
                                   индекс, адрес регистрации полностью,
                                                  телефон
                                  паспортные данные _______________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу предоставить моему ребенку ______________________________________
___________________________________________________________________________
                       Ф.И.О. ребенка, дата рождения
место в муниципальном дошкольном образовательном учреждении N ____ "_______
_________________________________________".
        название детского сада
    Согласен    на    рассмотрение   заявления   по   другому   микрорайону
__________________________ (название микрорайона).
    Ф.И.О. отца ___________________________________________________________
    Ф.И.О. матери _________________________________________________________
                     (указать, если ребенок находится под опекой)
    Место работы:
    Отца __________________________________________________________________
    Матери ________________________________________________________________
    Особые отметки:
    1.  Наличие  у  ребенка  хронических заболеваний, инвалидности (указать
заболевание) ___________________________.
    2.  Наличие  льготы для приема в детский сад (в соответствии с Порядком
комплектования МДОУ) ______________________________________________________
    К      заявлению      прилагаю     следующие     документы     (копии):
___________________________________________________________________________
    С   порядком   комплектования  (отчисления)  МДОУ  ознакомлен.  Порядок
формирования очереди по микрорайонам разъяснен.
"____" ______________ 201__ г.                     Подпись ________________